Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста

Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него [109].

Гистерэктомия — радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональ­ную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

3.3.4.3. ДМК в период пременопаузы

Частая гинекологическая патология у женщин 45—55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.

Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается цик­лический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолли­кулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже — атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относитель­ная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестероне-мии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, по­липами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндомет­рия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Дополнительные обследования:

♦ УЗИ (скрининг-метод для выявления органических из­менений матки и яичников);

Глава 3. Нарушения менструального цикла 191

♦ гистероскопия в жидкой среде;

♦ гистеросальпингография с водорастворимыми контрас­тными веществами.

Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностичес­ким мероприятием является раздельное выскабливание сли­зистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологи­ческим исследованием соскоба.

Лечение проводится в 2 этапа:

I этап. Гемостаз.

Данной категории пациенток чаще проводится хирургиче­ский гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).

Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не реко­мендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой па­тологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обос­трения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхо-лестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).

Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активно­сти, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможе­ние выделения гонадотропинов гипофизом).

Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линес-тренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5—10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона кап-роат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.

Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэм-болические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаль­ной функции лучше применять гестагены в непрерывном ре-

192 Практическая гинекология

жиме для формирования атрофических процессов в эндомет­рии. Помимо гестагенов с этой целью используют:

Антигонадотропные препараты: даназол по 400—600 мг еже­дневно, гестринон по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функ­ции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.