ПЛАСТИКИ

В ряде случаев приходится полностью удалять как анальное отверстие, так и анальный сфинктер (например, при полной тазовой эк-зентерации ниже уровня леватора или резек­ции части промежности). В таких ситуациях может выполняться формирование нового функционального анального отверстия путем мышечной пластики. В Европе эта операция производится уже в течение ряда лет, в США станет возможной для применения после одобрения Комитетом по пищевым и лекар­ственным продуктам.

Физиологические последствия.Цель операции заключается в восстановлении нормальной функции анального сфинктера путем исполь­зования m. gracilis и присоединенного к ней мо­дифицированного кардиостимулятора. При со-

МЕТОДИКА:

1 У пациентки удалена часть промежности и раскрыта брюшная стенка после опера-ции на органах брюшной полости. Она лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с выпрямленными бедрами и согнутыми коленями. Определяют положе­ние m. gracilis. Над ней от лонной дуги до ко­ленного бугорка выполняют разрез кожи дли­ной 30 см.

Идентифицируют m. adductor longus, т. gracilis, m. adductor magnus. Определя­ют и выделяют крайне важный сосудис­то-нервный пучок т. gracilis. Саму мышцу от­секают дистально у колена и проксимально воз­ле седалищной кости. Надо также идентифици­ровать ш. sartorius, чтобы не перепутать ее с m. gracilis. Возле колена видна культя дисталь-ного сухожилия m. gracilis.

Под задним соединением срамных губ, под тканями промежности и вокруг анального отверстия острым и тупым путем создают туннель. Через него протяги­вают m. gracilis с интактным сосудисто-не­рвным пучком.

480

кращении мышцы в результате получения элек­троимпульсов происходит повышение давления в анальном канале, которое становится выше, чем в толстой кишке. Это позволяет удержи­вать кишечное содержимое. Прекращение элек­тростимуляции ведет к расслаблению мышцы и снижению давления в анальном канале. Дав­ление в кишке становится преобладающим, и пациентка, натужившись, легко опорожняет кишечник. Модификация кардиостимулятора позволяет включать или выключать его при по­мощи простого магнита.

Предупреждение. Привыделении m. gracilis надо стараться не повредить ее сосудисто-нерв­ный пучок. Сила и частота электроимпульсов кардиостимулятора должны быть отрегулиро­ваны еще до имплантации.

Вся m. gracilis протянута через туннель, обернута вокруг толстой кишки или не­состоятельного анального сфинктера ификсирована узловыми швами. Показан край разреза кожи после полного удаления анально­го сфинктера и анального отверстия. Электро­ды от кардиостимулятора присоединяют к мыш­це рядом с сосудисто-нервным пучком, и при открытой ране проводят проверку функциони­рования созданного органа.

Показано новое анальное отверстие, ко­торое сформировано путем анастомози-рования сигмовидной кишки с краем кожи промежности или прежнего анального отверстия. В глубине обозначены контуры т. gracilis.

Под кожей передней брюшной стенки раз­мещен кардиостимулятор. От него к мыш­це под кожей идут электроды. Рана на ле­вом бедре ушита. На месте m. gracilis может быть установлен аспирационный дренаж.

481

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ДЛЯ СБЛИЖЕНИЯ КРАЕВ КОЖНОЙ РАНЫ ВМЕСТО ПЕРЕСАДКИ КОЖНОГО ЛОСКУТА

В онкогинекологической практике пересадка кожного лоскута является не частой, но нуж­ной операцией. Процессы заживления раны происходят значительно лучше, если раневая поверхность закрывается сразу, а не оставляет­ся для открытого гранулирования в течение нескольких месяцев.

В арсенале хирургов-гинекологов появился новый аппарат для сближения краев раны, ко­торый называется «sure-closure».

Цель операции — закрыть открытую ране­вую поверхность в области брюшной стенки, вульвы или крестца.

Физиологические последствия.Основное изме­нение состоит в закрытии раневой поверхности с целью предупреждения возникновения рубцовых контрактур. Если рана остается открытой и за­живает вторичным натяжением в течение не­скольких месяцев, потери белка и жидкости че­рез раневую поверхность могут стать причиной различных нарушений питания и обмена веществ.

МЕТОДИКА:

1 Показана раскрытая рана передней брюш­ной стенки. На подлежащую фасцию на­ложены узловые швы. С помощью элект­рокоагулятора производят мобилизацию краев кожи на 2—3 см с обеих сторон раны.

Пневматическим дерматомом берут рас­щепленный кожный лоскут. Обратите вни­мание, что дерматом расположен под уг­лом в 45° к поверхности тела. Лоскут захватыва­ют зажимами или кожными крючками. Дерма-том отрегулирован на взятие лоскута толщи­ной 0,2 мм. Раневую донорскую поверхность ук­рывают тонкой крупноячеистой марлей, чтобы эпителиальные клетки не прорастали сквозь про­межутки между волокнами (как при использо­вании обычной марли). Тогда каждая перевязка не будет сопровождаться травматизацией зажи­вающей поверхности.

Взятый расщепленный кожный лоскут (РКЛ) укладывают на открытую рану, и края лоскута и раны соединяют швами.

Показано устройство аппарата для сбли­жения краев кожной раны. В него входят две прямые иглы, две платформы с загну­тыми крючками на нижней стороне для сцеп­ления с прямыми иглами. На одной из плат­форм находится ограничительное устройство, которое предохраняет от чрезмерно быстрого растяжения кожи. На верхней платформе по-

482

Предупреждение.Края раны должны быть хорошо мобилизованы. Никогда не следует за­крывать рану с натяжением. При взятии лоску­та кожи надо держать пневматический дерма-том под углом 45—60°. Если угол меньше 45°, лоскут может оказаться не сплошным, а с де­фектами или иметь неровную внутреннюю по­верхность.

Способ натяжения кожи при помощи аппа­рата использует достоинства процесса «механи­ческого сползания», который создается конт­ролируемым натяжением, приложенным к двум краям раскрытой кожной раны. При этом ис­пользуются своеобразные эластические свойства кожи, которая, будучи растянутой в течение определенного промежутка времени, затем, после прекращения растяжения, только незна­чительно сокращается в своих новых размерах. Повторяя растяжения кожи с интервалами 30-45 минут, можно сблизить края раны и нало­жить на них швы без натяжения.

казаны крючки и запирающее устройство, пре­дотвращающее размыкание системы после про­веденного растяжения.

Прямые иглы введены вдоль краев кожи. На нижней стороне платформ есть маленькие крючки, которые, цепляясь за прямые иглы, образуют прочную систему натяжения. Подвиж­ная часть аппарата надета на направляющую ось. Заворачиванием винтов систему приводят в ра­бочее состояние, и края кожи натягивают. Огра­ничительное устройство покажет, когда натяже­ние кожи станет чрезмерным, и благодаря осо­бому зажиму сделает невозможными дальнейшие вращение винта и растяжение кожи. Только пос­ле адаптации кожи к новому состоянию блоки­ровка винта прекратится.

После сближения краев раны на них на­кладывают отдельные П-образные швы.

С помощью аппаратов закрывают раневую поверхность, образовавшуюся после ради­кальной вульвэктомии. Сближают края кожи в области удаленных паховых лимфатических уз­лов. В области наружных гениталий края кожи со­единяют с краями влагалища.

Вся раневая поверхность закрыта путем постепенного натяжения.

483