МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в по­ложение для камнесечения, несколько ви­доизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны рас­полагаться не под углом в 90°, как в стандарт­ном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облег­чает манипуляции с инструментами, наложен­ными на шейку матки или введенными в по­лость матки для изменения положения внут­ренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не от­водиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последу­ющей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной просты­ней, заранее помещенной под пациентку.

При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обез­боливание. Общее обезболивание прово­дят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пы­таться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным вве­дением седативных средств до начала опера­ции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапарос­копических стерилизациях и других кратков­ременных диагностических операциях, не тре­бующих значительных манипуляций с труба­ми или яичниками.

Выполнению любых лапароскопии долж­но предшествовать бимануальное иссле­дование.

Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щип­цами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки луч­ше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у па­циентки состояние тревоги, беспокойства, ко­торое снижает эффективность местного обез­боливания.

При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать ниж­нюю полуокружность пупка 1% раство­ром ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направле­ниях, как показано на рисунке. В передний ли­сток влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора.

Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы до­полнительно приподнимаем ее. Практика пока­зала, что наилучший способ добиться этого — на­ложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм.

260

261