ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ. 1 Пациентка лежит на спине

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине. Брюшная по­лость вскрыта нижним продольным разре- зом. В ряде случаев разрез необходимо про­длить выше и в обход пупка. Тщательно обследу­ют органы малого таза, находят оба мочеточни­ка, и прослеживают их ход в глубине малого таза, насколько это технически возможно.

Выбирают участок тонкой или толстой кишки для формирования петли. На рис. 2 изображены терминальный отдел под­вздошной кишки и слепая кишка. Измерена дли­на соответствующего участка кишки, который отмечен и промаркирован. Брыжейку выбран­ного участка осторожно просвечивают яркой лампой для определения хода сосудистых ар­кад. В брыжейке делают отверстия длиной при­близительно 4—5 см, при этом мелкие сосуды пережимают и перевязывают. Кишечную пет­лю можно иссечь и ушить классическим спо­собом между зажимами. Однако в настоящее время для ушивания проксимального конца петли в основном применяют сшивающий ап­парат, накладывающий рассасывающиеся ско­бы. Если на проксимальный конец петли на­кладывать проволочные скобы или постоянные швы, это будет способствовать образованию камней. Как здесь показано, на дистальный ко­нец петли можно наложить аппарат для фор­мирования ЖКА (желудочно-кишечного анас­томоза). На проксимальном конце кишки мож­но использовать стандартный аппарат для на­ложения металлических скоб, но на прокси­мальном конце петли следует использовать ап­парат, накладывающий рассасывающиеся швы. Если этих специальных аппаратов нет, то про­ксимальный участок петли следует ушить вруч­ную синтетическим рассасывающимся швом. После наложения всех швов кишечную петлю можно иссечь между проволочными скобами и рассасывающимися швами. Между проксималь­ным и дистальным участками подвздошной или толстой кишок формируют обычный кишечный анастомоз, как показано на рисунках 7—10.

Прослеживают ход мочеточника вглубь ма­лого таза и затем мобилизуют его. При этом необходимо беречь тонкую наружную обо­лочку мочеточника, которая окружает его на всем протяжении от почечной лоханки до мочевого пу­зыря. После иссечения мочеточника его дисталь­ный конец перевязывают синтетической расса­сывающейся нитью 0. В проксимальный отрезок мочеточника вводят эластичный катетер с кон­цом J-образной формы; на катетере должна быть муфта для прошивания. Выбрав участок подвздош-

162

ной кишки для формирования петли, следует со­здать отверстие в брыжейке ректосигмовидного отдела толстой кишки, чтобы через него можно было провести левый мочеточник к месту его ана-стомозирования с подвздошной кишкой. Если для петли избран участок сигмовидной кишки, то в такой манипуляции нет необходимости, так как брыжейка в этом случае уже рассечена ранее по ходу операции.

Сегмент кишечника, предназначенный для петли, иссечен с помощью ЖКА-аппарата таким образом, что оба его конца оказыва­ются наглухо зашитыми. В дистальном конце пет­ли создают небольшое отверстие, через которое вводят узкий артериальный зажим и продвигают его на глубину около 3 см. На этой глубине бран-ши зажима слегка приподнимают, и над их окон­чанием делают маленький, проникающий в по­лость петли разрез. Затем вокруг разреза иссека­ют участок кишки округлой формы диаметром около 1 см. Концы зажима выдвигают через об­разовавшееся отверстие и захватывают ими ко­нец катетера, стоящего в мочеточнике. Манжета на катетере предварительно прошита 2 синтети­ческими рассасывающимися нитями 4/0 с оста­ющимися на них маленькими иглами. Если ис­пользуют сегмент подвздошной кишки (как по­казано на рис. б), то необходимо сделать отвер­стие в брыжейке сигмовидной кишки, чтобы че­рез него левый мочеточник можно было подвес­ти к месту анастомоза с петлей подвздошной киш­ки. На рисунке показано, что правый мочеточ­ник уже находится в нужном положении.

На сагиттальном разрезе кишечной пет­ли показана методика фиксации манжеты катетера синтетической рассасывающей­ся нитью 4/0 к стенке кишки, чтобы удержи­вать катетер на месте и предотвратить его из­гнание в петлю вследствие перистальтики мо­четочника. Эта мера не является необходимой, если конец катетера имеет форму «поросячье­го хвоста» или «J», которая предотвращает экс-пульсию. Катетер должен находиться в моче­точнике в области анастомоза в течение 10—12 дней. Швы при формировании анастомоза на­кладывают через все слои стенок мочеточника и кишки, и при завязывании происходит соеди­нение слизистых оболочек.

Мочеточники соединяют со стенкой киш­ки узловыми швами синтетической рас­сасывающейся нитью 4/0. Обычно требу­ется наложить 4-5 швов. Дополнительно, для уменьшения натяжения, можно наложить швы на серозные оболочки мочеточника и кишки.

163