ФОРМИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Использование кишки для формирования искус­ственного влагалища является еще одной разно­видностью операций этого типа. Традиционные методы создания искусственного влагалища сле­дующие: использование кожно-мышечного лос­кута, кожного трансплантата, кожного трансплан­тата, соединенного с цилиндром из жирового саль­ника, и комбинации всех трех. Нормальный, не подвергшийся облучению участок сигмовидной кишки является идеальным материалом для со­здания искусственного влагалища. В отличие от тонкой кишки, продуцирующей чрезмерно едкие выделения, сигмовидная кишка вырабатывает менее разъедающие и обильные секреты. Пре­имущество использования сигмовидной кишки перед применением кожных трансплантатов со­стоит в следующем: 1) кишка имеет свое собствен­ное кровоснабжение из верхней геморроидальной артерии и ее сигмовидных ветвей, 2) кишка рас­тягивается значительно лучше кожного транс-

МЕТОДИКА:

Изображен вид малого таза, в котором про­изведено полное удаление всех анатоми­ческих образований выше уровня мышц-леваторов. Указаны культя наружного отверстия уретры, культя влагалища на уровне входа и культя прямой кишки на уровне промежности.

Формирование искусственного влагали­ща начинают с мобилизации нисходяще­го отдела толстой кишки, включая селе­зеночный изгиб ободочной кишки. Тщательно определяют местонахождение нижней брыже­ечной артерии и ее ветвей, артерии нисходяще­го отдела толстой кишки и верхней геморрои­дальной артерии. Выбирают участок сигмовид­ной кишки длиной около 14 см. Пересекают проксимальный отдел кишки, затем краевую артерию, и разрез продолжают далее по бры­жейке соответственно пунктирной линии. На этом этапе определяется несколько ветвей вер­хней геморроидальной артерии, которые пита­ют сигмовидные ветви. Разрез по брыжейке, от­носящейся к участку кишки, предназначенной для образования влагалища, производят таким образом, чтобы не затронуть несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые будут обеспечивать кровоснабжение всего уча­стка нового влагалища по краевой артерии сиг­мовидной кишки. НПВ — нижняя полая вена. 3 Такое рассечение брыжейки, сначала пер­пендикулярно к кишке, а затем параллель­но, но ниже сети краевых кровеносных со­судов, необходимо для того, чтобы иссеченный ки­шечный сегмент мог быть повернут в противопе-ристальтическое положение и низведен до уровня

132

плантата. Если по какой-либо причине ухудша­ется кровообращение по нижней брыжеечной артерии или ее верхним геморроидальным вет­вям, то нарушается кровоснабжение искусствен­ного влагалища. Отрицательный момент приме­нения сигмовидной кишки для создания искус­ственного влагалища — это необходимость на­ложения кишечного анастомоза между толстой кишкой и остающейся прямой кишкой.

Предупреждение. Следует хорошо мобилизо­вать нисходящий отдел толстой кишки, чтобы формирование анастомоза происходило без на­тяжения. Необходимо хорошо видеть верхнюю ге­морроидальную артерию и ее сигмовидные ветви.

Мнения об использовании влагалищного шаб­лонного муляжа противоречивы. Ряд авторов счи­тает, что применение муляжа излишне. Другие же используют пластичный муляж, покрытый кондомом, для поддержания растяжения кишки и/или нового искусственного влагалища.

преддверия влагалища. Это и показано: прокси­мальный отдел формируемого из кишки влагали­ща поворачивают на 180°, и дистальный конец киш­ки становится проксимальным концом нового вла­галища. При таком повороте предотвращается из­лишнее натяжение верхней геморроидальной ар­терии, которое могло бы ее повредить.

Проксимальный конец сигмовидной киш­ки протягивают через вход влагалища. При этом стенка кишки должна на 3—4 см вы­ступать за плоскость входа, образуя пролапс. За­тем накладывают швы между стенкой кишки и входом во влагалище. Создание такого искусст­венного пролапса необходимо, поскольку в ран­нем послеоперационном периоде происходит рет­ракция кишки. Если хирург пересечет кишку на уровне входа во влагалище, то в результате пос­леоперационной ретракции возникнет стрикту­ра. Обратите внимание на культю прямой киш­ки, которая предназначается для формирования очень низкого анастомоза («конец в конец») с левым отделом ободочной кишки. Эту операцию выполняют с помощью специального аппарата для наложения анастомозов по стандартной ме­тодике, описанной в разделе 7, с. 335.

После завершения операции изображено сформированное из сигмовидной кишки влагалище с пластичным влагалищным муляжом. Стенка кишки фиксирована узловы­ми швами и выступает на 3—4 см за плоскость входа во влагалище. Избыток кишки можно позже удалить амбулаторно с помощью элект-рокаутера. После полного заживления ран му­ляж больше не применяют. Половую жизнь разрешают после окончательного заживления ран и при отсутствии неприятных ощущений.

133