Трикуспидальный стеноз
| Этиологияревматизм миксома правого предсердия вторичные опухоли правого предсердия | Ревматический трикуспидальный стеноз, даже выраженный, часто протекает бессимптомно, в клинике преобладают симптомы поражения митрального и аортального клапана. Изменения трикуспидального и митрального клапанов при ревматизме идентичны: утолщение и кальциноз створок, сращение и укорочение хорд. В результате происходит сужение клапанного отверстия; стеноз обычно сочетается с недостаточностью |
| 25% всех внутриполостных опухолей сердца. Обычно одиночная, на ножке. Может приводить к обструкции правого АВ- отверстия и к трикуспидальной недостаточности (опухоль часто пролабирует в ПЖ), к эмболиям легочной артерии, а также вызывать общие симптомы | |
| Прорастание опухоли из нижней полой вены (чаще всего — при нефробластоме) и отдаленные метастазы (при меланоме, семиноме, раке щитовидной железы и печени). Проявляются обструкцией правого АВ- отверстия с правожелудочковой недостаточностью и эмболиями легочной артерии | |
| Клиническая картина | Хроническая правожелудочковая недостаточность с признаками застоя в большом круге: гепатомегалия, асцит, отеки ног. При очень тяжелом трикуспидальном стенозе возможны симптомы, обусловленные низким сердечным выбросом (например утомляемость). При ревматизме преобладают симптомы поражения аортального или митрального клапана, а при опухолях — проявления первичной опухоли либо ее метастазов и общие симптомы злокачественного процесса |
| Физикальное исследование общий осмотр | Обычно преобладают признаки митрального или аортального порока. Основные физиологические показатели обычно в норме (кроме случаев крайне тяжелого трикуспидального стеноза). Признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, асцит, отеки ног |
| сердечнососудистая система | Пальпация области сердца: норма. Набухание шейных вен с увеличением амплитуды волны А и пологим Y-спадом на югу-лярной флебограмме. Аускультация: усиление I тона. щелчок открытия трехстворчатого клапана. При синусовом ритме — веретенообразный низкочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе). Интенсивность и продолжительность шума зависят от диастолического транстрикуспидального градиента давления |
| Неинвазивные методы | Изолированный трикуспидальный стеноз: на ЭКГ — признаки увеличения правого предсердия; рентгенологическая картина обычно нормальная. Часто преобладают признаки сопутствующего митрального или аортального порока. ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок, уменьшение их раскрытия и куполообразное выбухание; подклапанное укорочение хорд, уменьшение площади отверстия трехстворчатого клапана, дилатация правого предсердия; в отсутствие митрального порока ПЖ не увеличен. Диастолический транстрикуспидальный градиент давления позволяет количественно оценить тяжесть стеноза. ЭхоКГ позволяет также выявить неревматический трикуспидальный стеноз (вызванный опухолевой обструкцией) |
| Инвазивные методы показания гемодинамика | Подозрение на трикуспидальный стеноз, когда данных ЭхоКГ недостаточно. Диагностика других клапанных пороков и ИБС. При опухолях правого предсердия катетеризация правых отделов сердца противопоказана |
| Увеличение давления в правом предсердии, сглаженный Y-спад. крутой Х-спад, увеличение амплитуды волны А и транстрикуспидального диастолического градиента давления. При тяжелом трикуспидальном стенозе, особенно в сочетании с митральным стенозом и легочной гипертензией, сердечный выброс низкий | |
| Лечение | Медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осторожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высокое, чем обычно, ЦВД) Ревматический трикуспидальный стеноз почти всегда сочетается с выраженными поражениями митрального и аортального клапана. Во время протезирования или пластики митрального клапана возможна одновременная коррекция трикуспидального стеноза методом открытой вальвулотомии. К протезированию трехстворчатого клапана прибегают редко (используют только биопротезы). Альтернатива операции — баллонная вальвулопластика. Хирургическое вмешательство при миксомах обычно радикальное, при метастатической обструкции — паллиативное |
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 619;