Осложненное течение АИС.

Осложнением течения АИС может стать острое нарушение кровотока в бассейне брыжеечных сосудов. Острая их окклюзия - относительное редкое заболевание. Чаще всего инфаркт кишечника вызывается закупоркой верхней брыжеечной артерии и ее главных ветвей в результате эмболии (60 - 90%) или острого тромбоза (10 - 30%). Основным источником эмболии служат тромбы полостей сердца при ревматическом и атеросклеротическом поражениях, инфаркте миокарда, эндокардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий в результате атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной гиперплазии, узелкового периартериита, сахарного диабета. Острой непроходимости брыжеечных артерий часто (в 40 - 50% больных) предшествуют симптомы хронической недостаточности брыжеечного кровообращения. Инфаркт кишечника развивается чаще у больных пожилого возраста (старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных сосудов приводит к инфаркту кишки при неадекватном коллатеральном кровообращении. При изолированной окклюзии нижней брыжеечной артерии редко наступает ее некроз. Инфаркт кишки может быть следствием не только острой артериальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спазма ветвей верхне-брыжеечной артерии. Венозный мезентериотромбоз встречается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксическим шоком, аллергией с нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных противозачаточных средств.

Острая ишемия кишечника вызывает прогрессирующие некробиотические изменения в стенке кишки, которые через 4 - 6 часов при отсутствии коллатерального кровотока становятся необратимыми. Жизнеспособность кишки может быть сохранена при восстановлении кровотока в этом периоде. У части больных, не нуждавшихся в резекции кишки, следствием перенесенного ишемического инфаркта является развитие фиброза с нарушением всасывающей и моторно-секреторных функций кишечника при нормальной макроскопической картине.

Боль в животе - первый и основной симптом клинической картины острой непроходимости брыжеечных артерий - возникает внезапно в пупочной области, а затем распространяется по всему животу, нередко отдает в спину. Боль обычно постоянная, очень интенсивная. Защитное напряжение мышц живота вначале отсутствует, но всегда имеется резкая чувствительность при поверхностной пальпации живота, болезненность локализуется чаще слева от пупка. Мышечное напряжение (дефанс) возникает в поздние сроки при развитии перитонита. Через несколько часов боль может исчезнуть или уменьшиться при развитии некроза кишки и гибели нервных окончаний.

Вздутие живота выражено в разной степени, обычно в более поздние сроки. В первые часы от начала заболевания наблюдается тошнота, рвота, иногда с примесью крови, бледность, потливость, стул со слизью и кровью; перистальтика обычно прослушивается. Температура повышается только в единичных случаях.

Через 3 - 12 (24) час. с начала заболевания на фоне некоторого уменьшения боли развивается клиника паралитической кишечной непроходимости с исчезновением перистальтики, вздутием живота и тяжелым общим состоянием, эндотоксическим шоком. Последняя стадия- перитонита- имеет классическую картину паралитической кишечной непроходимости с тяжелой интоксикацией.

Клиническая симптоматика тромбоза брыжеечных сосудов на фоне хронической недостаточности мезентериального кровообращения менее яркая и развивается постепенно. Необратимые изменения а стенке кишки возникают в более поздние сроки, чем улучшается прогноз хирургического лечения заболевания.

Характерным и постоянным является высокий лейкоцитоз - 15-20х10⁹/л, который наблюдается уже через несколько часов от начала заболевания (в сочетании с выраженным болевым синдромом и скудными объективными данными). При обзорном рентгенологическом исследовании в ранней стадии обычно не обнаруживают патологических изменений, а в поздней стадии наблюдается картина паралитической кишечной непроходимости.

Ранняя диагностика заболевания тяжелая даже в типичных случаях, лишь у 6% больных диагноз выставляют своевременно. Трудности диагностики, с одной стороны, заключаются в редкости заболевания, с другой - в очень коротком периоде с момента развития острой ишемии и появления первых клинических симптомов до необратимых изменений в кишке. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие особенности.

1. Наличие возможных источников эмболии (атеросклероз, кардиосклероз, инфаркт миокарда, порок сердца и др.). 2. Внезапное возникновение сильной боли в животе неопределенной локализации. 3. Несоответствие между сильным болевым синдромом, тяжелым общим состоянием и скудными клиническими и рентгенологическими данными. 4. Высокий лейкоцитоз в ранний период заболевания. 5. Стул и рвота с примесью крови.

Дифференцировать острый артериальный и венозный тромбоз брыжеечных сосудов чрезвычайно трудно. В пользу венозного тромбоза могут свидетельствовать наличие венозных тромбозов другой локализации, признаков портальной гипертензии, опухолей панкреато-дуоденальной зоны, нередко диагноз устанавливают во время операции.

К современным методам ранней диагностики инфаркта кишечника относят ангиографию и лапароскопию. При лапароскопии диагноз инфаркта кишечника ставят по изменению цвета кишки, наличию геморрагического выпота, отека брыжейки. Абдоминальная аорто-артериография и селективная ангиография позволяют установить диагноз в первых 5-6 часов заболевания. При тяжелом состоянии больного с клиникой перитонита применение ангиографии нецелесообразно. При подозрении на инфаркт кишки лапаротомия является обязательной, даже если она может остаться пробной.

Лечение острой непроходимости брыжеечных сосудов - хирургическое. Цель операции - возобновить кровоснабжение в бассейне окклюзированного сосуда и провести резекцию некротизированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоянием больного, характером поражения сосудов, сроком от начала заболевания и состоянием кишечника. При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 часов с момента заболевания выполняют операцию на сосудах с целью восстановления их проходимости. При некрозе кишечника целесообразно совмещать резекцию пораженного участка кишечника с операцией на брыжеечных сосудах для снижения риска ретромбоза, профилактики несостоятельности энтеро-энтероанастомоза.При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях ограничиваются резекцией пораженного отдела кишки. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, даже если участок некроза кишечника ограничен. Резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, несовместимая с жизнью, поэтому в таких случаях ограничиваются эксплоративной лапаротомией.

Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больная 78 лет жалуется на боль и вздутие живота, тошноту. Страдает ишемической болезнью сердца, постинфарктным и атеросклеротическим коронарокардиосклерозом. Объективно: состояние тяжелое, живот вздут, брюшная стенка слабо участвует в дыхании. При лапароскопии: в брюшной полости небольшое количество мутного выпота, одна из петель тонкой кишки темно-синюшного цвета.

Какой предварительный диагноз? Определите дальнейшие действий врача.

Задача №2

Больной 45 лет, жалуется на периодические, возникающие после употребления высококалорийной пищи, умеренной интенсивности боли в мезогастрии, купирующиеся приемом нитроглицерина. Отмечает постоянные послабления стула. Около 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. В течение последних 2-х лет потеряла в весе около 6 кг. Объективно: гиперстеник, умеренного питания. Живот умеренно болезненный в мезогастрии. Аускльтативно на 4 см. правее и выше от пупка выслушивается систолический шум.

Каков предварительный диагноз? Какие вспомогательные методы диагностики могут быть использованы для его уточнения?