Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пыльцу растений, cсопровождающаяся конъюктивитом, вазомоторным ринитом, слёзотечением, кожным зудом.

Гинекологический анамнез: менструации с 18 лет, обильные, безболезненные. Было 5 беременностей: 2 родов, 2 аборта, 1 выкидыш. Менопауза с 55 лет. В сентябре 1998 года была осмотрена гинекологом; гинекологические заболевания: хронический аднексит, опущение стенок влагалища.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

С юношеских лет больная отмечала тянущие боли в эпигастрии через 20-30 мин. после приема пищи, нерегулярный жидкий стул, отрыжку. Больная к врачам не обращалась, терапии не получала. При прохождении диспансерного медосмотра в 1966 г. был поставлен диагноз хронический гастрит с секреторной недостаточностью, рекомендовано соблюдение диеты, прием ферментных препаратов (каких не помнит). Соблюдение даненых рекомендаций привели к положительному эффекту. В 1998г. пациентка была госпитализирована в ФХК ММА им. И.М.Сеченова для проведения операции эндоскопической холецистэктомии. При выполнении предоперационной ЭГДС подтвержден диагноз хронического гастрита. После проведенной операции больная отмечает периодические тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, особенно при не соблюдении диеты. За несколько недель до госпитализации пациентка стала отмечать разлитые боли в эпигастрии, учащение эпизодов жидкого стула, иногда отмечала отрыжку накануне съеденной пищей, изжогу. Поступила в ФТК с диагнозом обострения хронического гастрита, а также для подбора антигипертензивной терапии, обследования по поводу узлового эутиреоидного зоба.

Первый этап диагностического поиска

Жалобы больной на тянущие, разлитые боли в эпигастральной области приблизительно через 30 мин. после еды, отрыжку воздухом, иногда съеденной пищей, кишечные диспепсии, отсутствие в анамнезе сезонности обострений (что характерно для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), неоднократные постановки диагноза хронического гастрита (с проведением ЭГДС) подтверждают ранее выявленный диагноз.э

Однако предъявляемые в данный момент жалобы не являются специфическими для данной нозологии. Тянущие, разлитые боли в эпигастральной области после еды могут говорить и о появлении новообразования (добро- или злокачественного?) желудка, и о компенсированном стенозе привратника.

Появление отрыжки возможно при недостаточности механизма замыкания кардии (недостаточность кардии, диафрагмальные грыжи), а возможно является рефлексогенной при заболеваниях печени.

Кишечные диспепсии (склонность стула к послаблению) могут быть и при заболеваниях желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, рак), печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит более вероятен, т.к. больная страдает ЖКБ, перенесла холецистэкомию). Наряду с панкреатитом диспепсии могут быть связаны с низкой секреторной функцией желудка, последнее может косвенно подтверждаться полипозом желудка и операция полипэктомии у пациентки в анамнезе.

Дискомфорт, тяжесть в правом подреберье скорее связан с постхолицистэктомическим синдромом (ПХЭС).

Для исключения вышеперечисленных возможных патологий и подтверждения диагноза хронического гастрита необходимо проведение ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование уровня АЛТ, АСТ, ГГТ, амилазы в крови и диастазы в моче. Необходимо также взятие биопсии слизистой оболочки желудка для собственно постановки диагноза хронического гастрита и для определения его типа. Для определения секреторной функции желудка нужно исследовать базальную и стимулированную кислотообразующую продукцию.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое. Рост 167 см. Масса тела 89 кг. Температура 36,7^о С.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Окраска видимых слизистых — нормальная. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, нормальной эластичности. В нижней части передней поверхности шеи рубец после операции по резекции доли щитовидной железы. Рост волос не нарушен. Тип оволосения женский. Отмечается изменение ногтевых пластинок на ногах.

Подкожная клетчатка.

Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см). Подкожный жировой слой распределен неравномерно (по абдоминальному типу). Отёков нет.

Лимфатическая система.

При пальпации определяются одинарные подчелюстные, лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 0,5см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы

Частые боли в плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Отмечаются болевые ощущения, хруст при движении.

Система дыхания

Жалобы

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки гиперстеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 20 в минуту.

Ритм дыхания – правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и 1V ребер спереди:

¾ при спокойном дыхании — 110 см;

¾ при максимальном вдохе — 115 см;

¾ при максимальном выдохе — 107 см.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки 8 см.

Ощупывание грудной клетки

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Подвижность нижних краёв лёгких

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Жалобы

Жалобы изложены выше в разделе «Жалобы».

Исследование сердечно‑сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5‑м межреберье 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

¾ правая — 1см кнаружи от правого края грудины в 4‑м межреберье;

¾ левая — 1см. кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑м межреберье;

¾ верхняя — на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца: 3+10=13 см

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

¾ правая —по левому краю грудины.

¾ левая — 1,5 см кнутри от левой границы относительно тупости сердца

¾ верхняя — на уровне IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 7см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2‑м межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка — 6,5см.

Аускультация сердца и больших сосудов

Акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений — 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.