Методика оперативного лечения. Нижнесрединная лапаротомия

Нижнесрединная лапаротомия. Операционная рана разводится зерка­лами. С опухолью следует обращаться очень осторожно, поскольку вследствие нарушения кровообращения происходит некроз опухоли, особенно ее капсу­лы, что может привести к ее разрыву и инфицированию брюшной полости. В связи с этим опухоль лучше не извлекать из малого таза, а зажимы накладывать на ножку опухоли "на месте". До наложения зажимов не следует раскручивать ножку опухоли, так как в сосудах могут быть тромбы, которые при раскручивании могут вызвать тромбоэмболию.

Ножка опухоли пересекается между зажимами и лигируется (рис. 38.6).

Рис. 38.6. Операция удаления опухоли яичника при перекручивании ее ножки.

а — на ножку опухоли наложены зажимы; б — перитонизация культи ножки при помощи круглой связки и заднего листка широкой связки матки.

ТРУБНО-ЯИЧНИКОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

При острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов тесная анатомическая связь внутренних по­ловых органов с другими органами брюшной полости создает физиологические предпосылки распространения инфекционного процесса из одного органа на другой путем непосредственного контакта или по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Симптоматика этих заболеваний имеет много общего, по­этому важна дифференциальная диагностика, так как в по­давляющем большинстве гинекологических заболеваний мож­но обойтись консервативными методами лечения, а хирургиче­ская патология требует срочных оперативных вмешательств.

В анамнезе больных с острым воспалительным процессом имеются бесплодие, нередко туберкулезной этиологии, дисфунк­ция яичников или обострение воспалительных процессов, свя­занных с осложненными родами или абортами или внутриматочными вмешательствами. Больные жалуются на периодиче­ски появляющиеся бели, вызывающие раздражение наружных половых органов.

Клиническая картинавоспалительного процесса в половых органах весьма разнообразна.

Тяжелый, деструктивный характер изменений в половых органах наступает при воспалительном процессе туберкулезной и гонококковой этиологии и является двусторонним. Вос­палительный инфильтрат поражает всю стенку маточной тру­бы и нередко ведет к образованию в ней гнойников. При этом возникает слипчивый процесс в различных отделах маточных труб, чаще в ампулярной и интерстициальной частях, а скап­ливаемый обильный секрет растягивает стенку маточной трубы и превращает ее в ретенционное образование (гидросальпинкс). Накапливание в маточной трубе продуктов воспаления может способствовать образованию гнойных опухолей (пиосальпинкс). В этих случаях в воспалительный процесс часто вовлекается серозная оболочка маточных труб, что создает условия, для образования спаечного процесса с окружающими органами (кишечником). Нередко маточные трубы срастаются с яичником, и возникает гнойная воспалительная опухоль придатков матки (гнойный сальпингоофорит).

При частых обострениях, физическом перенапряжении или грубом обследовании может произойти разрыв этих опухолей с последующим развитием перитонита.

Острому началу заболевания предшествует плохое самочув­ствие, сниженная работоспособность, субфебрильная темпера­тура. Возникающие боли локализуются главным образом в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Температура тела постепенно повышается. Появляется дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (болезненность при де­фекации, учащенное и болезненное мочеиспускание). Тошнота и рвота присоединяются значительно позже, когда в воспали­тельный процесс начинает вовлекаться значительная часть брю­шины.

При гнойных поражениях маточных труб нередко воспали­тельный процесс имеет прогрессирующий характер. В силу истончения стенки маточных труб и последующего прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гной­ный перитонит. Открытая форма пельвиоперитонита по сим­птомам сходна с разлитым перитонитом и является часто след­ствием восходящей гонококковой инфекции. Тактика врача в этих случаях будет различной: при разлитом гнойном перито­ните показано чревосечение, а при открытой форме пельвиопе­ритонита гонококковой этиологии, как правило, консервативное лечение – пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Клиническая картина прободного гинекологического перито­нита во многом сходна с клиникой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, прободение язвы желудка и кишечника) и требует срочного оперативного вме­шательства.

При наличии острого воспалительного процесса в половых органах прорыв гнойника обычно связан с физической нагруз­кой, половым актом.

Прободному гинекологическому перитониту часто предше­ствует ранняя стадия: схваткообразные боли, сопровождаю­щиеся тенезмами или дизурическими явлениями (симптомы прорыва гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь). Ухуд­шение общего состояния: температура тела быстро повышается, достигая высокого уровня, учащается пульс, задержка стула и газов (метеоризм), редко рвота. Нарастают симптомы раз­дражения тазовой брюшины (пельвиоперитонит).

При двуручном ректовагинальном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вслед­ствие напряжения брюшной стенки матку не всегда можно четко определить. Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс конгломерата опухоли с нечетки­ми контурами (ретортообразной формы) с толстой капсулой малоподвижный, резко болезненный. При этом выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет. Свидетельством этому является возможность четкого определения нижнего отдела крестцово-маточных связок.

Гнойную трубоовариальную опухоль следует дифференци­ровать от параметрита, при котором с лечебной целью производится кольпотомия с последующим дренирова­нием полости гнойника. При гнойной тубоовариальной опухо­ли кольпотомия противопоказана, так как ведет к трубно-влагалищному хроническому свищу.

При параметрите перкуссия верхних передних остей подвз­дошных костей (симптом Гентера) дает приглушение тона, а при пельвиоперитоните — ясный тимпанический звук, вызванный наличием гнойной тубоовариальной опухоли. Кроме того, при параметрите вследствие инфильт­рата в околоматочной клетчатке нижний отдел крестцово-ма­точных связок четко не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки мат­ки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Прободение гнойной опухоли с излитием гноя в брюшную полость сопровождается коллапсом: появлением острых болей по всему животу, холодного пота на лице, черты лица заост­ряются, пульс частый, слабого наполнения. Язык сухой, обло­женный. Брюшная стенка слабо участвует в дыхании, резко напряжена и болезненна. Симптом Щёткина — Блюмберга по­ложительный по всему животу. Перистальтика кишечника сла­бая или не выслушивается. При достаточном излитии гнойного содержимого — приглушение шеркуторного звука в отлогих ча­стях живота. В анализе крови прогрессивно нарастает лейко­цитоз.

При двуручном исследовании в этих случаях вследствие резкого напряжения брюшной стенки определяется только ниж­ний край плотной, болезненной опухоли с выпячиванием в этом месте свода влагалища. Смещение шейки матки резко болез­ненно.

Острая восходящая гонорея чаще дает клинику открытой формы пельвио-перитонита, что ошибочно принимается вслед­ствие трудности дифференциального диагноза за диффузный перитонит. Брюшина малого таза находится в состоянии ост­рого воспаления. В основном это заболевание встречается в молодом возрасте, чаще связано с началом половой жизни или случайными внебрачными свя­зями и обостряется нередко с началом менструации. Жалобы на боли внизу живота, больше в области малого таза, и гной­ные бели, частое болезненное мочеиспускание. Высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника (метеоризм). Живот мягкий, резко болезненный, особенно в нижнем отделе. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмбер­га. Пульс соответствует температуре тела, артериальное дав­ление не снижается. Однако общее состояние лучше, чем при прободном перитоните, но болезненность в нижнем отделе жи­вота резче выражена. При осмотре зеркалами слизистая обо­лочка шейки и влагалища гиперемирована. Из шеечного кана­ла наблюдается гнойное отделяемое. При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании вследствие резкой болез­ненности и напряжения брюшной стенки определить внутрен­ние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные. В этих случаях по­казано до начала лечения взять мазки из шейки матки, влага­лища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гоно­кокк, иногда можно использовать пункцию заднего свода влагалища. При наличии в мазках гонококка следует сначала приступить к противовоспалительной терапии: антибакте­риальная терапия (пенициллин, сульфаниламидные препара­ты), холод на живот, покои и др.

При благоприятном течении процесс уже в первые сутки стихает: снижается температура, симптомы раздражения брю­шины становятся менее выраженными, наступает быстрое от­граничение здоровых органов и тканей. Открытая форма пель-виоперитонита переходит в закрытую.

Дифференциальный диагнозострого воспалительного про­цесса внутренних половых органов сравнительно проще прово­дить между заболеваниями органов брюшной полости, сопро­вождающимися внутренним кровотечением (разрыв печени, селезенки, нарушенная внематочная беременность, разрыв яич­ника и др.). В этих случаях боли возникают внезапно или они связаны с травмой. Развивается картина шока: бледность ли­ца, частый слабый пульс, артериальное давление прогрессив­но снижается, холодный пот. При перкуссии живота — приглу­шение перкуторного звука, изменяющегося при перемене поло­жения.

Наиболее трудно дифференцировать острое воспаление при­датков матки от хирургической патологии (аппендицит, воспалителыные заболевания и опухоли кишечника).

Больных с аппендицитом госпитализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало за­болевания, чаще рвота и боль в эпигастральной области.

Большое значение следует придавать двуручному ректовагинальному исследованию (симптом Промптова). Динамические изменения со стороны придатков матки в сторону более четко­го определения величины, формы и их размера наличие гной­ных выделений из матки позволяют получить больше данных о воспалении придатков матки. Наличие инфильтрата с правой стороны с высоким расположением его в тазу без ясных кон­туров дает право думать об аппендиците. Для опухолей и вос­палительных процессов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефека­ции признаки динамической непроходимости). Дополнительные данные можно получить при рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта.

Лечение.В случае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита (гонококковой этиологии) не следует удалять отечные гиперемированные маточные тру­бы, если даже на них поступает незначительное гнойное содер­жимое. При этом необходимо ограничиться широким дрениро­ванием брюшной полости с обязательным выведением дренаж­ной трубки в задний свод влагалища. В послеоперационном периоде создать возвышенное положение головного конца. В брюшную полость ежедневно вводить раствор пенициллина, сочетая его с дачей перорально сульфаниламидных препаратов, холод на живот.

Тазовый перитонит хорошо излечивают, применяя консер­вативные методы лечения в сочетании по показаниям с пунк­цией заднего свода влагалища (гнойная тубоовариальная опу­холь или гнойный осумкованный перитонит) или кольпотомией (задний параметрит).

При разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение.

При гинекологическом перитоните характер оперативного лечения заключается в удалении прободного органа (тубоовариальной опухоли). В крайних случаях при значительном изменении матки и ее придатков следует производить надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с придатками. Вскрывая брюшную полость, необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не разрезать кишку или мочевой пузырь. Марлевыми тампонами нужно тщательно отгородить верхний отдел брюшной полости.

Ввиду значительного сращения внутренних половых орга­нов с близлежащими петлями кишечника и мочевым пузырем имеется опасность ранения этих органов.

После радикальной операции следует широко дренировать брюшную полость.

Лечение острых воспалительных процессов половых органов следует проводить консервативно, применяя антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, его чувствительности и переносимости лекарств больной. Назнчают постельный ре­жим, холод на живот. В подострой и хронической стадиях по­казана рассасывающая терапия с применением физиотерапев­тических средств.

Хирургическое лечение при трубно-яичниковых воспалительных образованиях.

Вмешательства при удалении трубно-яичниковых воспалительных обра­зований относятся к одному из наиболее сложных разделов оперативной гинекологии. Наличие обширных сращений и спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, как правило, приводит к значительному изменению топографо-анатомических взаимоотношений и создает технические трудности при выполнении операции. В этой связи в качестве доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. При вскрытии брюшной полости необходимо соблюдать большую осторожность, с тем чтобы не травмировать кишечник или мочевой пузырь. Затем сориентироваться в топографии тазовых орга­нов, найти матку, выяснить ее отношение к мочевому пузырю и прямой кишке.

Марлевыми салфетками тщательно отгородить верхний отдел брюшной полости от малого таза и приступить к разделению спаек. Начинать лучше с сальника, рыхлые спайки разъединяют тупым способом, плотные, старые рассекают ножницами (рис. 38.7, а, б). При обширных спайках и их плотном сращении с воспалительным образованием сальник рассекают между зажима­ми, а затем лигируют кетгутом. После отделения большого сальника присту­пают к разъединению спаек с другими органами, особенно осторожно следует отделять кишечные петли. Здесь может быть весьма полезна гидропрепаровка раствором новокаина. Следует помнить, что целесообразнее оставить фраг­менты капсулы на кишке, чем повредить стенку кишки. Далее пальцами или тугим тупфером, а при необходимости ножницами под контролем зрения отделяют воспалительное образование от париетальной брюшины таза.

В случаях разрыва капсулы воспалительного образования и излития гноя необходимо дополнительно отгородить полость малого таза от брюшной полости полотенцами или марлевыми салфетками и с помощью вакуумотсоса или рыхлых марлевых салфеток удалить вытекший гной. В полость гнойного образования можно ввести салфетку, которая будет впитывать остатки жидко­го содержимого и облегчать дальнейшее выделение образования из окружа­ющих тканей.

После окончательной мобилизации придаткового воспалительного обра­зования и его тщательного осмотра, а также осмотра придатков матки с противоположной стороны решается вопрос об окончательном объеме опе­рации: удалении придатков или трубы (рис. 38.7, в, г). Методика удаления трубы и придатков матки описаны ранее.

Во избежание развития инфильтрата культи рекомендуется медиаль­ный конец трубы клиновидно иссекать из угла матки.

Оперативное вмешательство при воспалительных образованиях придат­ков матки нередко сопровождается обширными повреждениями брюшины малого таза, матки, мочевого пузыря и кишечника. Если восстановление целостности брюшины, покрывающей кишечник и мочевой пузырь, воз­можно обычными метода­ми, то в отношении вос­становления брюшины матки и малого таза мо­гут возникнуть серьезные технические трудности. В этих случаях хороший ре­зультат дает перитонизация с помощью резециро­ванных участков большо­го сальника. Сальник не только хорошо перитонизирует, но и оказывает гемостатический эффект (рис. 38.8).

Если при операции произошло нарушение целостности капсулы об­разования и в полость ма­лого таза излился гной или имело место значи­тельное повреждение брюшины малого таза, сопровождающееся кро­вотечением из клетчатки, следует дренировать пол­ость малого таза через влагалище или переднюю брюшную стенку. В по­лость малого таза и брюшную полость вводят 1—2 микроирригатора для подведения антибио­тиков.