Хирургическое лечение брадиаритмий.

В лечении больных с нарушениями ритма сердца и проводимости главное место отводится электрической стимуляции сердца. Впервые в клинической практике в качестве ургентной помощи больным с остановкой сердца была применена наружная электрическая стимуляция в 1952 году американским исследователем Р.М. Zoll. Первая хирургическая операция по имплантации электрокардиостимулятора осуществлена А. Сенингом в 1958 году, в нашей стране – в 1961 году. Первые операции проводили путем миокардиальной имплантации электрода при выполнении левосторонней торакотомии. Выполнение миокардиального способа значительно упростилось после внедрения инфрастернального доступа с сохранением целостности брюшной и плевральной полостей. Однако проведение достаточно травматичных операций под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов у пожилых людей, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику метода эндокардиальной электростимуляции явилось большим успехом. Впервые применил метод чрезвенозной стимуляции сердца в 1958 году S. Furman. Электрод был проведен через систему верхней полой вены и имплантирован в правый желудочек. Наиболее часто выполняемый доступ для проведения электрода в правые отделы сердца - это венесекция плечеголовной вены (v. сephalica). Другим также наиболее часто выполняемым доступом является введение электрода через подключичную вену путем ее пункции с использованием интрадьюсеров. Однако при возникновении затруднений в проведении электрода через плечеголовную или подключичную вены используют наружную яремную вену. В крайне редких случаях при рассыпном типе строения наружной яремной вены приходится проводить электрод через внутреннюю яремную вену (V. Jugularis interna). Для этого разрез на шее продлевают до латерального края кивательной мышцы, выделяют вену, берут ее на турникеты. На переднее-боковой стенке вены атравматической нитью 6/0 накладывают кисетный шов. В центре образовавшейся площадки производят венесекцию и через дефект вены вводят электрод. Кисетный шов затягивается и этой нитью производится фиксация электрода.

Рис. 126. Вид рентгеноперационной, где проводится имплантация ЭКС.	Рис. 127. Эволюция ЭКС российского производства типа “Demand”. Слева направо сверху: ЭКС 222 (VVI), ЭКС 500М (VVI) с электродом, ЭКС 300 (SSI); снизу: ЭКС 500 (VVI), ЭКС 500М (VVI), ЭКС 511 (VVI).

История электростимуляции - это эволюция разработки электрокардиостимуляторов (ЭКС). Первые ЭКС были асинхронного типа, т.е. имели фиксированную частоту ритма (72 имп./мин.), не зависящую от спонтанного ритма сердца больного. Основная отрицательная особенность асинхронных стимуляторов является конкуренция ритмов стимулятора и сердца, что может привести к желудочковой тахикардии и даже к фибрилляции желудочков. Первые стимуляторы – (ЭКС-2) (рис. 125) в нашей стране были сконструированы в 1962 году в г. Москве группой врачей и инженеров: В.Г Бельков, А.А. Рихтер, В.С. Савельев, Б.Д. Савчук. В 1963-65 годах были разработаны аппараты новых конструкций, в которых электрические импульсы посылались “по требованию” (“Demamd”). Электростимулятор подает стимул на желудочек, только в том случае, если число сердечных сокращений становится меньше чем минимальное число сокращений, запрограммированных в аппарате. При превышении частоты сердечных сокращений запрограммированного уровня ЭКС не работает, он находится в режиме контроля. У больных с тахикардиями, когда ЭКС не работает, у врача- кардиолога может возникнуть вопрос о возможной поломке стимулятора. Для ответа на этот вопрос необходимо к корпусу имплантированного ЭКС приложить наружный магнит и перевести работу стимулятора с программы “demand” в асинхронный режим генерации электрических импульсов. Таким образом, определяется состояние функционирования ЭКС. Самыми распространенными ЭКС в нашей стране являются отечественные ЭКС- 500, ЭКС- 500М, ЭКС- 501 (рис. 127). Стимулятор обычно имплантируется под грудную мышцу слева. ЭКС соединен с эндокардиальным электродом, который устанавливается в область верхушки правого желудочка (рис. 127). Данные стимуляторы имеют достаточно широкий набор программ для электрической стимуляции сердца. По показаниям можно менять амплитуду, длительность импульсов, частоту стимуляции от 30 до 150 имп/мин. Необходимые параметры стимуляции устанавливаются на ЭКС дистанционно специальным программатором. Указанные мультипрограммируемые ЭКС могут работать, как в режиме “Demand”(VVI), так и в асинхронном режиме- (V00).

Указанные стимуляторы используются для навязывания ритма на желудочек. По международной номенклатуре трехбуквенного кода кардиостимуляторов указанный режим стимуляции обозначается- VVI (рис 128,129). Первая буква указывает ту камеру, на которую воздействует стимулятор (A- предсердие (atrium), V- желудочек (ventricule), D- обе камеры (double)). Вторая буква обозначает воспринимающую камеру сердца: A- предсердие, V- желудочек, D- обе камеры. Третья буква указывает тип ответа на регистрируемую активность (I- угнетение, подавление; T- активация, D- обе функции).

У больных с синусовой брадикардией осуществляют физиологическую стимуляцию сердца, т.е. имплантируют ЭКС типа “demand” предназначенный для стимуляции предсердий (предсердный пейсмекер)- в режиме AAI (рис. 130, 131). Обязательным условием для проведения физиологической стимуляции является сохранение синусового ритма и достаточная атриовентрикулярная проводимость с частотой 130-180 имп/мин (таблица. 1). Указанная частота ЭС с проведением на желудочки 1:1 считается показателем нормальной функции АВ соединения. Атриовентрикулярная проводимость оценивается по определению точки Венкебаха, т.е. той частоты предсердной электрической стимуляции, при которой возникает блокада АВ узла II степени.

Предсердная стимуляция имеет неоспоримые преимущества: функция предсердий не выключается из сердечной гемодинамики, сохраняется физиологическая последовательность сокращений предсердий и желудочков, что дает увеличение сердечного выброса более чем на 25%, по сравнению с навязанным ритмом в режиме VVI.

Таблица 1.

Международная номенклатура трехбуквенного кода кардиостимуляторов, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources- I.C.H.D.)

Сокращения: V- желудочек, A- предсердие, D- желудочек и предсердие. Способ реакции ЭКС: O- сигнал не воспринимает, стимуляция запрещается сигналом от сердца, T- стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца (Triggered- повторяющая), D- сочетание запрещаемого и триггерного режимов. Цит. С.С. Григоров с соавт. (1990г.).

Существуют различные типы предсердно-желудочковой стимуляции. Правильная синхронизация работы камер сердца достигается либо последовательным нанесением стимуляционного импульса на предсердие, а после определенной задержки на желудочек (режим DVI), либо посредством регуляции ритма желудочковой стимуляции естественным ритмом предсердий (VDD).

Созданы полностью автоматизированные ЭКС- тип DDD (рис. 132). Двухкамерная (бифокальная) полностью автоматизированная стимуляция в режиме DDD хорошо регулирует нормальную функцию синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узла (рис. 133).

В последние годы разработаны сенсорные кардиостимуляторы. Такие стимуляторы ориентируются не на функцию синусового узла (не на волну “P”), а на важные показатели жизнедеятельности организма: частота дыхания, температура крови, и т.д. С этой целью устанавливаются специализированные датчики (сенсоры), позволяющие значительно повышать частоту стимуляции (обозначается буквой R- IV позиция в 5-буквенном номенклатурном коде), в ответ на физическую нагрузку для удовлетворения возросших метаболических потребностей организма (фирмы “Medtronic”, “Biotronic” и др.). В последние годы появились ЭКС, имеющие по два сенсора (“Vitatron”). Новые стимуляторы (режим DDDR) способны определять появление у больного мерцания или трепетания предсердий и автоматически переключаться на более безопасный, частотно адаптированный режим стимуляции (VVIR). Таким образом, исключается поддержание наджелудочковой тахикардии. (Бокерия Л.А. с соавт., 1993 г.). Появление таких аппаратов значительно расширило возможности однокамерной кардиостимуляции и позволяет не только купировать симптомы брадикардии, но и улучшить качество и продолжительность жизни больных с нарушениями ритма. Мы не приводим подробную расшифровку IV и V позиций 5-буквенного номенклатурного кода, представленного рабочими группами Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии совместно с Британской группой по стимуляции, которой пользуются все аритмологи мира. Однако считаем нужным дать объяснение наиболее интересных и важных с нашей точки зрения позиций буквенного кода.

Буква С в IV позиции указывает на возможность двусторонней диалоговой связи, телеметрии. Буква P (pacing) в V позиции обозначает различные способы антитахиаритмической стимуляции. Буква S обозначает наличие функции кардиоверсии, дефибрилляции.

В нашей стране наиболее часто осуществляется желудочковая стимуляция в режиме “Demand” (VVI). Этот режим стимуляции оправдан прежде всего у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при нарушении АВ - проводимости. Заканчивая раздел хирургического лечения брадиаритмий необходимо определиться с показаниями к имплантации ЭКС. На наш взгляд они наиболее полно представлены группой аритмологов Санкт-Петербурга ( Егоров Ф. с соавт., 1995).

Клинико-электрокардиографические показания:

1. Наличие приступов МЭС на фоне брадиаритмии;

2. Прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне брадиаритмии.

Сюда относятся больные с мерцательной аритмией предсердий брадисистолическая форма, сопровождающаяся синкопальными состояниями или нарастанием сердечной недостаточности; синдром Фредерика (мерцательная аритмия + полная АВ - блокада) с нарастанием сердечной недостаточности;

3. Отсутствие эффекта или невозможность проведения медикаментозной терапии тахи - бради синдрома при наличии клинических проявлений брадиаритмии;

4. Спонтанные асистолии по данным мониторирования ЭКГ длительностью более 2000-3000 мс;

5. Остановка или отказ СУ (sinus arrest);

6. СА блокада II-III степени, с асистолиями более 2000 мс;

7. Периодическое урежение числа сокращений желудочков менее 40 ударов в 1 минуту, особенно в ночные часы.

Электрофизиологические показания:

1. ВВФСУ – 3500 и более мс;

2. КВВФСУ- 2300 и более мс.

Возраст больных не является противопоказанием к имплантации ЭКС.

В ряде случаев приходится прибегать к временной эндокардиальной стимуляции. Наиболее частое и неблагоприятное развитие брадисистолий регистрируется у больных с острым инфарктом миокарда. В остром периоде заболевания, синусовая брадиаритмия возникает у 30-40% больных, АВ блокада различной степени – у 6-14%. (Яковлев В. с соавт., 2003). У этих больных при остро развившейся АВ - блокаде с приступами МЭС, а также при резкой брадикардии, сопровождающейся признаками сердечной недостаточности, приходится налаживать временную электростимуляцию. Для этого эндокардиально проводят временный электрод в верхушку правого желудочка, который присоединяют к наружному ЭКС, фиксированному обычно к руке. При ликвидации АВ - блокады (через 7-12 дней) электрод удаляют, в случае перехода в хроническую форму- ставятся показания к постоянной электрокардиостимуляции.

Хирургическое лечение синдрома “бради-тахи”.

У больных с синдромом бради-тахи при наличии СССУ кроме брадиаритмической формы нарушения ритма сердца, регистрируется тахиаритмия, чаще всего в форме пароксизмальной мерцательной аритмии. Во время длительного пароксизма мерцательной аритмии наблюдается нарушение сердечной гемодинамики, падение артериального давления с развитием синкопального состояния. Предсердия не вносят положительный вклад в сердечную гемодинамику. Гипоксия миокарда может явиться причиной развития острого инфаркта миокарда. Частые, плохо купируемые пароксизмы мерцательной аритмии постепенно приводят к сердечной недостаточности (Бредикис Ю.Ю., 1976). У этих больных, как правило, не назначается адекватная антиаритмическая терапия ввиду опасности депрессивного влияния препаратов на СУ. Имплантация ЭКС позволяет купировать брадикардию, назначить адекватную антиаритмическую терапию. Однако существует большая группа больных с медикаментозно резистентными формами пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмии. Это является большой проблемой в кардиологии. Разработан хирургический метод лечения этих больных, у которых создается искусственная полная АВ блокада. Разобщение предсердий и желудочков достигается путем разрушения АВ – соединения, с последующей постоянной элктрокардиостимуляцией желудочков. Методика операции заключается в следующем: специальный электрод через бедренную вену проводят в правое предсердие к месту расположения АВ соединения (нижний отдел межпредсердной перегородки, в зоне треугольника Коха). Точность нахождения электрода возле АВ узла подтверждается путем регистрации электрограммы пучка Гиса. Под левой лопаткой больного устанавливают пластину дефибриллятора. Производят эндокардиальную кардиоверсию низкоэнергетическими разрядами (50 ДЖ). После создания АВ блокады проводится временная электростимуляция желудочков с целью выявления степени нарушения АВ проводимости, и имплантируется постоянный ЭКС в режиме VVI. Операция производится под наркозом. Метод электроимпульсной электродеструкции АВ соединения не лишен определенных недостатков (кардиодепрессивное, аритмогенное действие, недостаточная эффективность). Поэтому с 90 годов 20-го века стали успешно применять радиочастотные токи для создания АВ блокады. Данный метод трансвенозной радиочастотной абляции АВ соединения лишен выше перечисленных осложнений при выполнении электроимпульсной деструкции. Операция может производиться без применения общей анестезии.

В последние годы больным с фибрилляцией или трепетанием предсердий при не эффективности медикаментозной терапии, электрической кардиоверзии проводится радиочастотная абляция и деструкция АВ узла с последующей постоянной кардиостимуляцией в режиме VVI (R).