Методы диагностики нарушений ритма сердца.

Стандартная ЭКГ, даже с длительной записью не всегда может зафиксировать тот или иной вид нарушения ритма сердца, в первую очередь аритмию, обусловленную слабостью синусового узла. Поэтому используются дополнительные методы исследования.

Одним из информативных методов исследования является холтеровское мониторирование. Для этого в течение суток производится непрерывная запись ЭКГ на минимагнитофон. Данное исследование обычно назначается больным с необъяснимыми синкопальными и предсинкопальными состояниями, головокружениями, при подозрении на преходящие нарушения ритма, сердцебиения. У больных с синдромом слабости синусового узла обнаруживаются периоды синусовой брадикардии (40-50 ударов в 1 минуту в дневное время и менее 20-30 во время сна), паузы остановки синусового узла (арест синусового узла) > 2-3 сек, синоатриальная блокада II степени, чередование эпизодов бради- и тахиаритмий (синдром тахи-бради).

Эхокардиография. Большинству пациентов с нарушениями ритма сердца необходимо назначать данный вид обследования. Он позволяет уточнить наличие заболевания сердца, которое привело к аритмии (постинфарктный кардиосклероз, порок сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и другая патология.), оценить состояние пропульсивной работы сердца, в частности функцию левого желудочка. У больных с фибрилляцией предсердия, которым планируется электрическая кардиоверсия, данное исследование показано для исключения внутрисердечного тромбоза.

Существуют методы “провокации” с целью выявления слабости синусового узла.

1. Массаж каротидного синуса. Для СССУ характерна пауза более 3 сек. в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Проба Вальсальвы. У больных с синдромом слабости синусового узла при выполнении пробы частота сердечных сокращений не изменяется, а при физиологической синусовой брадикардии происходит учащение ритма в фазу вдоха и замедление ритма в фазу выдоха.

Однако основным методом диагностики слабости синусового узла является электрофизиологический. Этот метод основан на электрофизиологическом феномене (Overdrive supression) подавления автоматической (пейсмекерной) активности сердечной мышцы после нанесения электрических стимулов (W. Gashell). В эксперименте впервые воспроизведен данный феномен в 1965 году G. Lange.

В клинической практике метод осуществляется следующим образом. Специальный многополюсной зонд- электрод вводится пациенту в пищевод через нос на глубину 35-45 см. Появление на чрезпищеводной электрокардиограмме высокоамплитудного зубца P (типа R) свидетельствует о нахождении данного электрода на уровне левого предсердия (рис. 123). Подключают кардиостимулятор, производят учащающуюся стимуляцию предсердий (90-150 в 1 минуту) до подавления функции синусового узла и определяют время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). Другие авторы этот показатель называют временем преавтоматической паузы. Определяют также коррегированное ВВФСУ (КВВФСУ) - разность между максимальным значением ВВФСУ и средней продолжительностью исходного кардиоцикла во время чрезпищеводной электростимуляции (ЧПЭС). Этот показатель введен для исключения ложной диагностики СССУ у здоровых людей с синусовой брадикардией. Определение ВВФСУ и КВВФСУ может осуществляться как с помощью эндокардиальной стимуляции правого предсердия, так и с помощью описанного выше более информативного метода чрезпищеводной стимуляции левого предсердия. Для определения ВВФСУ измеряется интервал от последнего искусственного электрического стимула до первого, после прекращения стимуляции, синусового сокращения (P- зубца на ЭКГ) (рис. 124). Если после выключения кардиостимулятора начинает функционировать водитель ритма второго порядка, то рассчитывается время восстановления его функции. В норме ВВФСУ не превышает 1600 мсек., КВВФСУ – не более 600 мсек.

Дисфункция синусового узла может быть обусловлена не только нарушением электрофизиологических свойств самого синусового узла, но и в результате патологического влияния на него вегетативной нервной системы (вегетативная дисфункция синусового узла). Для исключения вагусных влияний проводят повторную учащающую стимуляцию предсердий после введения атропина. В норме число сердечных сокращений после введения атропина увеличивается на 30% и более по сравнению с исходным ЧСС. У пациентов СССУ число сердечных сокращений не превышает 90 ударов в 1 минуту, а ВВФСУ остается прежней. Противопоказания к проведению чрезпищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ) следующие: заболевания пищевода, стенокардия напряжения IV ФК., острый коронарный синдром, аневризма левого желудочка, внутрисердечный тромбоз, протезы клапанов сердца.