Обеспечение и выполнение торакальных операций. При всех операциях важнейшую роль играет принцип максимально возможного сокра­щения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови.

При всех операциях важнейшую роль играет принцип максимально возможного сокра­щения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови.

Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее - нормоволемическую гемодилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутотрансфузию.

В плане создания новых хирургических инструментов обращают внимание на их арти­куляцию под механизм кисти руки.

Для работы в грудной полости через малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.

Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие сочетать разрез с гемостазом путем биполяр­ной электрокоагуляции.

Для клипирования сосудов в глубине раны могут быть использо­ваны достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 60-х - начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распро­странение в торакальной хирургии различные методы применения низкочастотного ульт­развука.

В клинических условиях были испытаны ультразвуковой скальпель, пила, диссек­торы - они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкоча­стотным ультразвуком.

В дальнейшем этот способ с успехом использовали также для про­филактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхинококкоза и предупреждения имплантации опухолевых клеток при операциях по поводу рака легкого.

Генераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5-27,7кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» - 44 кГц).

В настоящее время низкочастотный ультразвук в России используют реже, а за рубежом к нему прояв­ляют интерес и создают новую технику.

Так, при онкологических операциях для удаления клетчатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор - ирригатор - аспи­ратор (CUSA) с частотой колебаний 23 кГц и амплитудой 355мкм.

Клетчатка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия.

Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разре­за и коагуляции с частотой колебаний 55кГц.

Он минимально травмирует ткани и позволя­ет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое разные анатоми­ческом структуры.

При этом температура в зоне действия скальпеля не превышает 80°С.

Весьма впечатляющим является сообщение об успешной ультразвуковой коагуляции пере­сеченного во время резекции аневризмы аорты грудного протока и упорного хилоторакса (S. Takeo et al., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получают распространение прецизионная техника удаления патологических образований, микрохирургическая техника, биполярная электрокоагуляция, применение клеящих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коагуляция.

Прецизионная техника удаления различных патологических образований из легких получила мировое признание (С. Dressier, 1995).

Операцию выполняют на вентилируемом легком.

Ее основными элементами являются разделение легочной ткани мелкими порция­ми путем моно- или биполярной коагуляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание раны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механического шва на легкое любыми сшива­ющими аппаратами считают полезными новые биологические или синтетические про­кладки (Peri-Strips - из бычьего перикарда, Seamguard- из политетрафлюороэтилена).

Правда, в специальном сравнительном рандомизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически достоверной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервированного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из поврежденных участков легкого до после­днего времени были мало эффективны.

Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также нередко «вымываются» не только кровью, но ивоздухом.

Для эффек­тивного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемостати­ческих свойств, обладает адгезивной способностью и может достаточно плотно фиксировать­ся на поверхности легкого.

Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб - абсорби­рующее раневое покрытие для местного применения.

ТахоКомб представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апротинином.

Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина.

При кон­такте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин пре­вращает фибриноген в фибрин.

Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.

Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин.

В последую­щем она рассасывается и в течение 3-6 недель замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетического рассасывающегося клея FocalSeal.

Высокоэнергетический неодимовый АИГ-лазер широко применяют в эндоскопичес­кой хирургии для фотокоагуляции опухоли в дыхательных путях и реже - для расширения рубцово-стенозированного отрезка трахеи или бронха.

Однако в последнее время предпоч­тение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бесконтактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечивает лучший гемостаз.

Еще одним приложением лазеров является достаточно известная фотодинамическая тера­пия опухолей трахеи, главных бронхов и пищевода (обычно паллиативная) после введения фотофрина-полигематопорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохирургии и открытой торакальной хирур­гии идет в двух направлениях.

Первое из них - создание многоцелевых комбинированных лазеров.

Они повышают эффективность и скорость рассечения легкого путем раздельного и интегрального использования преимуществ углекислотного и АИГ-лазера.

По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазер­ный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассе­чение и минимальную травму тканей.

Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию углекислотного лазера.

Полный гемостаз и малая травма тка­ней способствуют процессам регенерации. Второе направление - это совершенствование контактного метода оперирования, при котором сохраняется всегда важное для хирурга тактильное ощущение.

Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в конический кварцевый или сапфировый наконечник.

Существенно создание более совершенных наконечников - недорогих и не нуждающихся в охлаждении.

Световод и наконечник образуют высокоэффективный хирургический инструмент - кон­тактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимовый лазер MY 40 1.3 с длиной волны 1316нм для удаления метастазов из легкого.

Он позволяет значительно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999).

В нашей стране первый опыт работы с таким лазером имеют В.Д.Федоров и А.А.Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стентов.

К стентам предъявляют строгие требования: легкость установ­ки и удаления, достаточная ригидность, отсутствие воспалительной реакции со стороны окружающих тканей и тенденции к смещению.

Особые сложности возникают при стенозах в области бифуркации трахеи.

Из различных стентов предпочтение отдают моделям из си­ликона.

В последнее время отмечают их существенные недостатки в связи с относительно малым просветом, фиксацией мокроты, нередким смещением.

Лучшими при рубцовых сте­нозах и опухолях многие специалисты считают расширяющиеся сетчатые металлические стенты - без покрытия или со специальным покрытием {Ultraflex, Poly flex, Wallstent).

Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смещаются и меньше задержи­вают отделение мокроты.

Однако следует иметь в виду большие трудности, связанные с проблемой удаления таких стентов.

Интервенционная радиология очень часто позволяет обойтись без боль­ших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм.

Для окклюзии сосудов с наибольшим успехом применяют отделяемый латексный или силиконовый баллоны с силиконовым гелем либо спираль из нержавеющей стали или платины.

 








Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 762;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.013 сек.