Органи травлення. Оглядається ротова порожнина (кількість й якість зубів - вставні, каріозні), стан слизуватих оболонок ротової порожнини (тверде й м'яке ньобо
Оглядається ротова порожнина (кількість й якість зубів - вставні, каріозні), стан слизуватих оболонок ротової порожнини (тверде й м'яке ньобо, щоки, ясна, мигдалини, слинні залози). Колір, вологість, обкладеність слизуватої губ, язика.
При обстеженні живота варто дотримуватися ряду вимог:
1. положення хворого на спині, ноги в напівзігнутому стані, руки витягнуті уздовж тулуба;
2. положення куратора праворуч від хворого;
3. добре оголений живіт, штани спущені до верхньої третини стегон, сорочка піднята вище молочних залоз (у жінок);
4. гарне освітлення.
Огляд живота дозволяє оцінити його форму, розміри, симетричність, наявність випинань, контуруючих пухлиноподібних утворень, визначити видиму перистальтику кишечнику. Оцінити стан шкіри передньої черевної стінки - наявність розширених судин («голова медузи»), телеангіоектазій, рубців, норицевих отворів, розчісувань. Визначають участь живота в акті дихання (бере участь, не бере участь певна ділянка, не бере участь весь живіт).
Поверхнева пальпація живота дозволяє визначити напругу м'язів передньої черевної стінки (не напружена, напружена в певній ділянці, на всьому протязі, «доскоподібна» напруга передньої черевної стінки), її болючість (безболісна, болюча у певній ділянці). Стан чутливості шкіри (звичайний, гіпоестезія, гіперестезія).
Глибока пальпація живота (методична ковзаюча топографічна за Образцовим-Стражеско) дає більше цінну інформацію про стан органів черевної порожнини.
Пальпують печінку, при її збільшенні встановлюються розміри, стан нижнього краю (гострий, закруглений, м'який, щільний), наявність утворень, бугристості; виразність болючості.
При пальпації ділянки правого підребер'я визначають наявність збільшеного жовчного міхура, ступінь його збільшення, напруженість, болючість, наявність симптомів Грекова - Ортнера, Кера, Мерфі, Курвуазьє.
При пальпації селезінки (у положенні на спині й правому боці) відзначають її збільшення, консистенцію, властивості поверхні її нижнього краю, болючість при пальпації.
Поверхнева й глибока пальпація ділянки шлунка й дванадцятипалої кишки дозволяє визначити резистентність м'язів в епігастрії, розповсюджену або локалізовану болючість, шум «плескоту» у шлунку натще. При виявленні пухлиноподібного утворення визначають його розміри, щільність, зміщуваність, болючість. Наявність симптомів Менделя, Боаса, Опенховського.
Глибока пальпація правої здухвинної ділянки дозволяє визначити тонус сліпої кишки, болючість, гурчання, наявність пухлиноподібного утворення, визначити його розміри, щільність, зміщуваність, болючість.
При гострій патології в правій клубовій ділянці визначають наявність симптомів Ровзинга, Ситковського, Бартомьє-Михельсона, Образцова, Островського, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга. При їхній відсутності визначають наявність болючості в точках Ланца, Кюммеля, Мак-Бурнея.
Проводять глибоку пальпацію висхідної, поперечно-ободочної, низхідної і сигмоподібної кишок, установлюють їхній тонус, болючість, наявність плескоту, пухлиноподібних утворень.
При перкусії визначають наявність печінкової тупості й зміни розмірів печінки; розташування газового міхура шлунка, характер перкуторного звуку на всьому протязі живота. Наявність притуплення в пологих місцях і нижніх відділах свідчить про наявність патологічного вмісту в черевній порожнині (асцитичної рідини, запального ексудату, сечі, крові).
Аускультація живота дозволяє виявити характер перистальтичних шумів – нормальні, посилені, ослаблені, відсутні (״гробова тиша”, “шум падаючої краплі”). Можна вислухати патологічне проведення тонів серця й дихальних шумів. Методом фрикційної аускультації можна визначити нижню межу шлунка.
1.2.10. Дослідження прямої кишки й перианальної ділянки
Обстеження анальної, перианальної і промежинної ділянок можна проводити в положенні хворого лежачи на спині або боці з приведеними до живота ногами, у колінно-ліктьовому або стоячи в напівзігнутому положенні, навпочіпках, на спеціальному проктологічному кріслі.
Огляд анальної ділянки дозволяє оцінити стан ануса (закритий, не повністю закритий, зяючий), наявність утворень у перианальній зоні, пролабуючих назовні (защемлені або гемороїдальні вузли, випалі внутрішні, поліпи, пряма кишка, кишковий інвагінат, сторонній предмет). Необхідно відзначити наявність пасивних витікань із ануса гною, слизу, крові, калових мас. У перианальній шкірно-слизуватій складці часто видні спалі або напружені зовнішні гемороїдальні вузли, виступаючі гострі або розпластані безболісні утворення (кондиломи), різні щільні, іноді укриті виразками пухлиноподібні утворення, зовнішні краї анальних тріщин. На шкірі перианальної ділянки можна виявити ділянки гіперемії, інфільтрації, зовнішні отвори нориць із відділяємим.
Анальний канал і дистальний відділ ампули прямої кишки досліджуються пальцем. Визначається тонус анального сфінктера, наявність тріщин, виразок, внутрішніх гемороїдальних вузлів, пухлиноподібних утворень (їхні розміри, рухливість, щільність, ширина ніжки, наявність виразок, звуження або обтурація кишки). Пальцем можна виявити сторонній предмет, голівку інвагінату, болючий інфільтрат. Особливу важливість представляє виявлення нависания, хворобливості й флуктуації в дугласовому просторі. Відзначається характер умісту прямої кишки, його вид, консистенція, кольори, запах (“порожня ампула”, уміст - кал звичайного кольору, із гноєм, кров'ю, мелена, копроліти, глисти). Пальцеве дослідження прямої кишки проводиться всім хворим із підозрою на гострі захворювання органів черевної порожнини й всім хворим після 40 років (онконастороженість).
При виявленні якої-небудь патології в прямій кишці на етапі фізикального дослідження варто продовжити його за допомогою спеціальних інструментів, ендоскопічних і рентгенологічних методів.
а) Дослідження сечовидільної системи
Обстеження проводиться в положенні хворого на спині, на боці, стоячи в напівзігнутому або сидячому (за Боткіним) положенні.
При огляді поперекової ділянкивизначають її симетричність, скривлення хребта, напругу м'язів, наявність випинання, пухлиноподібних утворень, змін кольору шкіри.
Пальпація нирок(проводиться бімануально) дозволяє виявити збільшення розмірів, щільність, рухливість, болючість нирок. Перевіряється болючість у сечовідних точках, симптом Пастернацького.
Порожній сечовий міхур не візуалізується й не пальпується. Переповнений сечовий міхур може контуруватися над лоном і пальпуватися у вигляді округлого еластичного утворення, при цьому перкуторно над ним визначається тупість. При бімануальному обстеженні (вказівний палець правої руки вводять у задній прохід, кисть лівої руки встановлюється над лобком) можна отримати більш повну інформацію.
Передміхурова залоза пальпується пальцем через пряму кишку. Необхідно відзначити її розміри, симетричність часток, щільність, бугристість, флюктуацію, виразність міжчасточкової борозенки.
Оглядом у чоловіків оцінюється форма й розміри мошонки, ріст волосся, кольори й тургор шкіри, наявність запалення волосяних фолікулів, норицевих отворів, наявність яєчок у мошонці (анорхізм, монорхізм, крипторхізм).
Візуально виявляють набряк шкіри мошонки, статевого члена, що без зміни кольору шкіри характерно для лімфостазу, при темно-синюшному забарвленні шкіри й збільшенні мошонки й статевого члена після операції або травми можна запідозрити гематому або порушення венозного відтоку.
Пальпаторно обстежують яєчка, придатки яєчок, сім’яний канатик. Визначається величина, контури, щільність, стан їхньої поверхні, спаяність зі шкірою, болючість. При наявності еластичних і щільних утворень (водянка, кісти, пухлини) визначають їхню щільність, хворобливість, звитість і збільшення вен сім’яного канатика.
При огляді й пальпації статевого члена можна діагностувати пороки розвитку, ушкодження, запалення. Найбільш частим пороком розвитку є гіпоспадія, що проявляється незакінченим формуванням сечівника (устя уретри перебуває на нижній поверхні статевого члена), епіспадія - розташування отвору уретри на спинці статевого члена.
Виявлення крайньої плоті, яка не загортається, що не дозволяє оголити голівку статевого члена, свідчить про фімоз. Якщо ж крайня плоть не зрушується на голівку й стискає її, констатується парафімоз. При загорненій крайній плоті оглядається голівка члена, вінцеві борозни, зовнішній отвір уретри. У такий спосіб можна виявити набряк, почервоніння голівки, виділення з уретри, сифілітичну виразку, стеноз отвору уретри, кондиломи, пухлини.
При дослідженні пахово-мошонкової ділянки необхідно звернути увагу на наявність випинань нижче й вище пупартової зв'язки. При наявності випинання оцінюється його форма, стан над ним шкіри, зникнення в горизонтальному положенні й збільшення при натужуванні. Пальпаторно визначається ширина зовнішніх отворів пахового й стегнового каналів, відношення випинання (у чоловіків) до сім’яного канатика, консистенція й вправимість умісту в черевну порожнину, симптом “кашлевого поштовху”, пульсація великих судин.
б) Дослідження нервової системи й психічного статусу
Насамперед, визначається стан свідомості, що впливає на характер лікувальних заходів і на прогноз.
Легке порушення свідомості – хворий плутано відповідає на питання, дезорієнтований в часі, місці або своїй особистості. Сонливий (сомноленція), але легко пробуджується, виконує команди. Безумовні рефлекси збережені.
Середній ступінь порушення свідомості - хворий перебуває в сопорі, розбудити неможливо, команди не виконує. Реагує на больові подразнення гримасою й захисним відстороняючим рухом. Безумовні рефлекси збережені.
Тяжкий ступінь порушення свідомості - хворий перебуває в комі, неконтактний. Захисна реакція на біль відсутня, іноді спостерігаються судороги. Умовні рефлекси відсутні, безумовні різко знижені. Дихання спонтанне.
Оцінка неврологічного статусу, крім свідомості, повинна включати стан мови:чиста, змазана, афазія (сенсорна, моторна), стан черепно-мозкових нервів (І пара – нюх, ІІ – зір, III- IV –VI- рух очей, VIІ – лицьовий нерв, Х – захриплість голосу); визначення активних рухів голови, тулуба, кінцівок; пасивних рухів (млявий, тугорухливий, спастичний тонус); наявність менінгізму (напруга потиличних м'язів, симптом Керніга).
Обов'язкове визначення рефлексів:
Зіничні рефлекси -реакція на світло, рефлекс на конвергенцію.
Поверхневі рефлекси -зі слизуватих оболонок (рогівковий, кон’юнктивальний, глотковий), шкірні (черевні, підошовний).
Глибокі рефлекси -сухожильні й периостальні (колінний рефлекс, рефлекс ахіллова сухожилля, рефлекс із двоголового м'яза, п’ястно-променевий рефлекс).
Наявність однобічних патологічних симптомів указує на процес у головному мозку.
Сполучення ослаблення або відсутності сухожильних рефлексів з однієї сторони з розладами больової або тактильної чутливості характерно для корінцевого синдрому (дископатія, спондильоз, оперізуючий лишай).
Процеси в периферичних нервах (запалення, стискання, ушкодження) супроводжуються зниженням або випаданням всіх видів чутливості відповідно до зони іннервації цих нервів. Виявлення явних патологічних неврологічних проявів вимагає обстеження фахівцями - невропатологом, нейрохірургом.
1.2.13. Дослідження місцевого статусу
Місцевому статусу при обстеженні хірургічного хворого належить найважливіше значення. У випадках гострої патології починати обстеження необхідно з нього, одночасно проводячи опитування хворого. З метою економії часу детальне обстеження по органах і системах необхідно обмежити з'ясуванням стану вітальних функцій.
Алгоритм дослідження місцевого статусу заснований на класичній методиці: огляд, пальпація, перкусія й аускультація ділянки захворювання. При необхідності проводяться спеціальні методи обстеження (вимірювання, пункція, катетеризація й ін.), проведення функціональних проб.
При огляді відзначається конфігурація, симетричність, форма ураженої ділянки, стан шкірних покривів: ріст волосся, кольори шкіри, наявність висипки, судинних і кольорових плям, набряку, пухлиноподібних утворень, випинань або деформацій, наявність ранових дефектів, міхурів, норицевих отворів, рубців, розширених поверхневих судин.
При пальпації визначається тургор тканин, місцева температура, тонус м'язів, напруга передньої черевної стінки, судорожні скорочення, зміни регіонарної чутливості. Глибока пальпація визначає локалізацію, розміри, консистенцію органів досліджуваної ділянки, наявність болючості й інших аномальних проявів - ущільнення, розм'якшення, флуктуації, зміщуваності. Виявляються патогномонічні симптоми, що відповідають локалізації вогнища захворювання.
Перкуторно визначаються межі розташованих у цій ділянці органів, звукові феномени. У грудній клітці: тупість або коробковий звук, їхня протяжність, межі серця. При обстеженні черевної порожнини важливе значення мають виявлені зміни меж печінки або відсутність печінкової тупості, збільшення розмірів селезінки.
При аускультації з'ясовуються звукові феномени і їхні особливості: шум над артеріальними стовбурами, характер подиху, тони серця, перистальтичні шуми. Чітко характеризуються ненормальні аускультативні дані.
Проводиться вимірювання шкірної, пахвової, ректальної температури, артеріального тису, частоти дихання, при необхідності довжини й окружності кінцівок, шиї.
1.3. Додаткові методи обстеження хворого
1.3.1. Лабораторні методи дослідження
Морфологія крові. Кров беруть із м'якоті пучки пальця кисті або мочки вуха.
Гемоглобін крові в нормі коливається від 130 до 150 г/л у чоловіків, 120 – 140 г/л у жінок.
Еритроцити 4,2–5,0х1012 /л у чоловіків, 3,8-4,5х1012/л у жінок. Кольоровий показник дорівнює 0,9 - 1,0.
Підвищення гемоглобіну й кількості еритроцитів характерно для згущення крові внаслідок втрати рідкої частини крові, а зниження - для анемії, виразність якої підрозділяється за ступенем тяжкості.
Лейкоцитів у здорових людей міститься від 4,0 до 9,0х109/л. Кількість лейкоцитів і лейкоформула піддані значним коливанням, що залежать від характеру захворювання. Зменшення кількості лейкоцитів оцінюється як лейкопенія, збільшення - як лейкоцитоз. Може спостерігатися збільшення або зменшення різних форм лейкоцитів (нейтрофільоз - нейтрофілопенія, лімфоцитоз - лімфоцитопенія, моноцитоз - моноцитопенія, еозинофільоз - еозинопенія).
Тромбоцити (кров'яні пластинки) беруть участь у процесі згортання крові, кількість їх у плазмі крові становить 180,0 – 320,0х109/л. Зниження їхньої кількості називається тромбоцитопенією, підвищення – тромбоцитозом.
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) залежить від співвідношення глобулінів до альбумінів. У чоловіків ШОЕ становить 2-10 мм у годину, у жінок - 2-15 мм у годину. Практичного значення в діагностиці гострих і невідкладних станів не має.
Дослідження сечі проводиться у всіх хворих, незалежно від характеру патології, шляхом її огляду, хімічного й мікроскопічного дослідження. Для аналізу придатна свіжа сеча, забрана шляхом катетеризації сечового міхура й зібрана у вимитий скляний посуд. Добовий діурез здорової людини становить 1500 - 2000 мл і залежить від кількості вживаної рідини, функціональної діяльності організму й температури оточуючого середовища. Середовище сечі слабокисле (pН - 6,0). Зменшення кількості сечі (олігоурія) може мати фізіологічне й патологічне походження. Відсутність сечі (при катетеризації!) - анурія.
Щільність сечі залежить від кількості надходження води й коливається від 1010 до 1025. Зниження щільності до 1000 - 1005 (гіпостенурія) викликається збільшеною кількістю випитої рідини або порушенням концентраційної здатності нирок. Збільшення (гіперстенурія) викликається втратою організмом рідини. Колір сечі в нормі солом’яно-жовтий. Зміна кольорів відбувається при жовтяницях (колір пива) і застосуванні деяких лікарських речовин і барвників.
Нормальна сеча прозора. При патологічних станах сеча вже в сечовому міхурі стає каламутною, що свідчить про наявність у ній патологічних включень: домішки гною (піурія), мікробів (бактеріурія), крові (гематурія), жиру (хілурія), глюкози (глюкозурія), підвищеного вмісту солей (оксалатурія, уратурія, фосфатурія).
Мікроскопічне дослідження осаду (в нормі): еритроцити – 0-1 в полі зору, лейкоцити – 3-5 в полі зору (у чоловіків), 5-10 в полі зору (у жінок), епітеліальні клітини 0-3 в полі зору, циліндри відсутні.
а) Інструментальні методи дослідження
1.3.2.1. Ендоскопічні методи дослідження
Езофагогастродуоденоскопія
1. Визначення:Метод візуального контролю змін слизуватої оболонки стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки, з метою виявлення ерозивних, виразкових, пухлиноподібних і дистрофічних змін.
2. Устаткування:
- езофагогастродуоденоскоп з фіброволоконною оптикою для огляду стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки.
3. Показання до проведення дослідження:
А) Планова ендоскопія:
а) клінічні дані патології стравоходу:
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
- пухлини стравоходу;
- дивертикули стравоходу;
б) клінічні дані патології шлунка:
- виразкова хвороба шлунка із забором біопсійного матеріалу;
- пухлина шлунка із забором біопсійного матеріалу;
- поліпи шлунка із забором біопсійного матеріалу;
- гастрит, з дослідженням біопсійного матеріалу;
в) клінічні дані патології дванадцятипалої кишки:
- виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;
- пухлини дванадцятипалої кишки;
г) лікувальна ендоскопія (проведення зонда для харчування, видалення стороннього предмета);
Б) Екстрена ендоскопія:
а) Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, ДПК);
б) Виражений больовий синдром (диференційно-діагностичне дослідження);
в) Наявність стороннього предмета.
4. Підготовка хворого до обстеження:
А)Промивання шлунка перед обстеженням.
5. Премедикація:зрошування ротоглотки місцевими анестетиками.
6. Методика дослідження:
А)Дослідження проводиться в положенні хворого на лівому боці;
Б)Ендоскоп у стравохід проводять у момент ковтка;
В)Просування ендоскопа по стравоходу, шлунку й ДПК здійснюється на тлі нагнітання повітря під візуальним контролем;
Г)Огляд слизуватої оболонки проводиться як під час уведення ендоскопа, так і при його виведенні;
Д)При наявності виразок шлунка, стравоходу, наявності пухлин, поліпів виконується забір матеріалу для морфологічного дослідження.
7. Оцінка отриманих даних:
А) Стравохід
-наявність і виразність ерозивних елементів, виразок стравоходу;
- пролабування стінки шлунка в стравохід;
- пухлиноподібні утворення в стравоході;
- дивертикули стравоходу;
Б) Шлунок:
- наявність виразкових дефектів у шлунку;
- наявність пухлиноподібних утворень;
- характер слизуватої оболонки;
В) Дванадцятипала кишка:
- наявність стенотичних змін у ДПК;
- виразки дванадцятипалої кишки.
Колоноскопія
1. Визначення:Метод візуального контролю змін слизуватої оболонки прямої й ободової кишок з метою виявлення ерозивних, виразкових, пухлиноподібних й інших змін.
2. Устаткування:
- колоноскоп з фіброволоконною оптикою.
3. Показання до проведення дослідження:
А) Планова колоноскопія:
- клінічні ознаки пухлини прямої й ободової кишок;
- патологічні виділення із прямої кишки (слиз, гній, кров);
- кровотечі із прямої кишки;
- анемія нез'ясованої етіології;
Б) Екстрена колоноскопія:
- клінічні ознаки товстокишкової непрохідності;
- сторонній предмет прямої й ободової кишок.
4. Підготовка хворого до дослідження:
А) Підготовка хворого до планової колоноскопії:
- очищення товстої кишки (фортранс, проносні, очисні клізми);
Б) Підготовка хворого до екстреної колоноскопії:
- спеціальні клізми (нормокол).
5. Премедикація:
А)не обов'язкова.
6. Методика дослідження:
А)Дослідження проводять у положенні хворого на лівому боці;
Б)Ендоскоп уводять у задній прохід, проводять у дистальний відділ сигмоподібної кишки , й хворий укладається на спину;
В)Просуванню ендоскопа по кишці передує введення в кишку повітря, й проводиться процедура під візуальним контролем.
7. Оцінка отриманих даних:
А)Пухлиноподібніутворення в прямій й ободовій кишці;
Б)Поліпи прямої й ободової кишок;
В)Дивертикули ободової кишки;
Г)Ерозивно-виразкові й запальні зміни слизової оболонки кишки.
Ректороманоскопія
1. Визначення:Метод візуального контролю змін слизуватої оболонки прямої і дистального відділу сигмоподібної кишок з метою виявлення ерозивних, виразкових, пухлиноподібних й інших змін.
2. Устаткування:
- ректороманоскоп.
3. Показання до проведення дослідження:
А)Клінічні ознакипатології прямої кишки:
- патологічні виділення із прямої кишки (кров, слиз, гній);
- випадання слизуватої оболонки прямої кишки, гемороїдальних вузлів;
- біль у прямій кишці;
- профілактичний огляд прямої кишки;
А) Підготовка хворого до планової ректороманоскопії:
- очищення товстої кишки (фортранс, проносні, очисні клізми);
Б) Підготовка хворого до екстреної ректороманоскопії:
- спеціальні клізми (нормокол).
5. Премедикація:
- не проводиться.
6. Методика дослідження:
А)Дослідження проводиться в колінно-ліктьовому положенні хворого;
Б)Тубус ректороманоскопа змазується вазеліном і вводиться в анальну частину прямої кишки;
В)Перші 3-4 см тубус просуваєтьсяподовжньо осі тулуба, подальше проведення апарата здійснюється тільки під контролем зору;
Г)Видаляється обтуратор, включається освітлення в апараті й через пневматичний нагнітач, надягнутий на бічний кран ректороманоскопа, у пряму кишку вдувають необхідну кількість повітря;
Д)Потім уведений кінець ректороманоскопа відхиляється до куприкай, ніби сковзаючи по внутрішній увігнутій тазовій поверхні хрестця, просувається усередину на 15 – 20 см під візуальним контролем;
Е) Внутрішній кінець ректороманоскопа відхиляють уліво, що дозволяє провести його в сигмоподібну кишку.
7. Оцінка отриманих даних:
А)Пухлиноподібніутворення в прямій і дистальному відділі сигмоподібної кишок;
Б)Поліпи прямої кишки;
В)Ерозивно-виразкові й запальні зміни прямої кишки;
Г)Геморой.
Ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія
1. Визначення:Метод комбінованого ендоскопічного й рентгенологічного обстеження позапечінкових жовчних і панкреатичних проток, з метою виявлення їхньої органічної патології.
2. Устаткування:
- дуоденоскоп з фіброволоконною оптикою й бічною оптикою.
3. Показання до проведення дослідження:
А)Механічна жовтяниця (пухлина, конкременти);
Б)Ультразвукові дані про розширення позапечінкових жовчних проток;
В)Клінічні й ультразвукові дані про обструктивний панкреатит;
Г)Лабораторні дані про прихований холестаз;
Д)Нориціпідшлункової залози й позапечінкових проток.
4. Підготовка хворого до дослідження:
А)Дослідження проводиться натщесерце.
5. Премедикація:
А)Наркотичні анальгетики (промедол);
Б)Антисекреторні й спазмолітичні препарати (атропін, метацин);
В)Седативні (седуксен, реланіум).
6. Методика дослідження:
А)Ревізія дванадцятипалої кишки й великого дуоденального сосочка;
Б)Канюляція великого дуоденального сосочка;
В)Контрастування рентгенконтрастним препаратом однієї або двох протокових систем;
Г)Рентгенографічна фіксація контрастованої протокової системи;
Д)Контроль евакуації контрастної речовини із протокової системи.
7. Оцінка отриманих даних:
А)Заповнюваність однієї або двох протокових систем;
Б)Діаметр контрастованих однієї або двох протокових систем;
В)Наявність конкрементів у протокових системах;
Г)Наявність, довжина, локалізація звужень або інших змін у протокових системах.
Лапароскопія (перитонеоскопія)
1.Визначення:метод діагностики захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини за допомогою спеціального оптичного інструмента, який вводять в черевну порожнину через прокол передньої черевної стінки або заднє склепіння піхви
2. Показання до дослідження:
-діагностика захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини у випадку неясності клінічного діагнозу
- необхідність встановлення стадії й форми захворювання (особливо при наявності онкологічного процесу)
Планова лапароскопія
5. виконується після клінічного, лабораторного, рентгенологічного, ультразвукового дослідження і є завершалшьним етапом діагностики
Екстренна лапароскопія
6. виконується при патології черевної порожнини, яка виникла гостро, у випадках коли лабораторні і інші неінвазивні методи дослідження не дозволяють встановити діагноз
3. Протипоказання до дослідження:
Загальні:
7. недостатність кровообігу в стадії декомпенсації
8. гіпертонічна хвороба III ст. з гіпертонічними кризами
9. виразне порушення функції органів дихання
10. знижена згортальність крові, гемофілія
Місцеві
11. множинні рубці та нориці черевної стінки
12. вентральні грижі зі схильністю до защемлення
13. виразні прояви метеоризму
· Устаткування:
14. лапароскоп з волоконною оптикою
15. троакар
16. джерело освітлення з гнучкими світловодами
17. маніпулятори
18. пристосування для накладання пневмоперитонеуму
5. Підготовка до дослідження:
-поголити передню черевну стінку
- спорожнити сечовий міхур
6. Знеболення:наркоз або місцева анестезія (вибирається індивідуально)
7. Етапи дослідження:
1-й етап – накладання пневмоперитонеума
2-й етап – пункція черевної стінки троакаром і введення лапароскопа
3-й етап – огляд черевної порожнини
Рис. 160. а)Лапароскоп б) Введення лапароскопу в черевну порожнину
Діагностика при проведенні лапароскопії базується на:
19. знанні нормального вигляду органів черевної порожнини
20. характерних змінах парієтальної та вісцеральної очеревини при різній патології
21. наявності в черевній порожнині рідини та її ознаках (колір, прозорість та ін.)
22. наявності змін органів черевної порожнини
8.Ускладнення при лапароскопії - виникають рідко (2-3%):
-емфізема великогосальника або підшкірної клітковини (при невірному положенні голки при проведенні пункції для накладання пневмоперитонеуму)
- кровотеча із пошкоджених судин
- перфорація порожнистих органів і розвиток перитоніту
9. Профілактика ускладнень:
-вірний вибір показань та протипоказань до лапароскопії
- об’єктивний облік ризику лапароскопічних маніпуляцій
- чітке виконання методики дослідження
Торакоскопія
1.Визначення:метод ендоскопічного дослідження плевральної порожнини
2.Показання до дослідження:
- плеврити неясної етіології
- спонтанний та травматичний пневмоторакс
- пухлини плеври
- сторонні тіла плевральної порожнини
- вади розвитку вісцеральної та парієтальної плеври
- субплевральні запальні та пухлинні осередки в легенях
3. Протипоказання до дослідження:
- облітерація плевральної порожнини
- порушення згортальності крові
- гостра коронарна недостатність
- термінальні стани
4. Устаткування:
- торакоскопи з прямою та бічною оптикою
- троакар
- гальванокаутери
- освітлювальна система з волоконними світловодами
- інструменти для маніпуляцій (біопсії, зупинки кровотечі та ін.)
5. Підготовка до обстеження:
- повне клінічне обстеження хворого
- рентгенографія грудної клітки в стандартних проекціях, а при необхідності – і в латеропозиції
- корекція порушень серцевої діяльності
6. Знеболення:наркоз з ШВЛ або місцева анестезія (вибирається індивідуально)
7. Етапи обстеження:
- при відсутності повітря або рідини в плевральній порожнині обстеження починають з накладання штучного пневмотораксу з коллабіруванням легені до 1/3-1/2 об’єму
- торакоцентез троакаром в IV-му міжребір’ї по середній пахвовій лінії (при наявності осумкованих плевральних утворень – пункція над осумкованою порожниною)
- через трубку троакару вводять торакоскоп і оглядают плевральну порожнину: оцінюють вигляд і колір парієтальної та вісцеральної плеври, наявність ексудату, плевральних зрощень та ін.)
- при необхідності – виконують біопсію, зупинку кровотечі, розтин плевральних зрощень та ін.
- перед закінченням торакоскопії на рану накладають П-подібний шов, котрий щільно затягують після аспірації повітря із плевральної порожнини і видалення торакоскопу
- за показаннями (гнійні процеси плевральної порожнини) торакоскопію завершують аспіраціонним дренуванням плевральної порожнини.
8. Ускладнення торакоскопії:виникають рідко і пов’язані з порушенням техніки торакоцентезу (кровотеча з міжреберної артерії), пошкодженням легені при біопсії (кровотеча, пневмоторакс), неадекватним дренуванням плевральної порожнини після дослідження.
Холедохоскопія
1.Визначення:ендоскопічне дослідження жовчних протоків під час виконання оперативного втручання
2. Показання до дослідження:
- підозра на обтуруючі і стенозуючі ураження магістральних жовчних протоків (холедоху, правого та лівого печінкових протоків)
- необхідність видалення конкрементів із протоків
3. Апаратура:
-холедохоскоп ( жорсткий або гнучкий)
- освітлювальна система з волоконними світловодами
4. Протипоказання до дослідження:
- звуження просвіту жовчних протоків (менше 0,6 см)
- потоншення та крихкість стінок жовчних протоків
- наявність гнійного холангіту, гострого панкреатиту (обстеження можливе, але за умов особливої обережності)
5. Методика дослідження:
- холедохоскопія виконується під час операції на черевній порожнині
- жовчні протоки заповнюють фізіологічним розчином
- холедохоскоп вводять через супрадуоденальний холедохотомічний отвір
6. Ускладнення холедохоскопії:травма жовчних протоків, гострий панкреатит виникають рідко і пов’язані з порушенням техніки дослідження.
Цистоскопія
1. Визначення:огляд внутрішньої поверхні сечового міхура за допомогою спеціального оптичного приладу – цистоскопа.
2. Устаткування - цистоскоп
3. Показання до дослідження:
- запальні захворювання сечового міхура
- пухлини сечового міхура
- травми сечового міхура
- сторонні тіла та камені сечового міхура
4. Підготовка до дослідження:
- перед дослідженням хворий повинен помочитися
- положення хворого – на спині з трохи піднятим тулубом і зігнутими в колінах ногами
Рис.161. Цистоскопія
5. Методика дослідження
-цистоскопія можлива в тому випадку, якщо цистоскоп проходить через сечівник
- містскість сечевого міхура повинна бути не нижчою 75 мл
- добре змащений стерильним гліцерином цистоскоп вводять у сечовий міхур, випускають залишки сечі
- промивають сечовий міхур теплим розчином антисептика (3% розчином борної кислоти, 0,02% розчином фурациліну)
- якщо сеча каламутна, сечовий міхур промивають кілька разів, поки рідина не стане прозорою, і заповнюють його до появи відчуття переповнення (200-300 мл)
- огляд слизової оболонки сечового міхура розпочинають з передньої стінки (орієнтир – кулька повітря), потім, плавно повертаючи цистоскоп і пересуваючи його від шийки до верхівки міхура, оглядають всі стінки, сечоміхурний трикутник, міжсечовідну складку, отвори сечоводів
- під час цистоскопії виявляють різні патологічні зміни в просвіті органа (запалення, виразки, камені, сторонні тіла, новоутворення та ін.)
- після закінчення огляду сечового міхура цистоскоп переводять у горизонтальне положення, випускають промивну рідину і виймають апарат.
6. Можливі ускладнення:
-пошкодження слизової оболонки сечівника
- утворення несправжнього ходу
- гнійно-резорбтивна гарячка
- уретрит, простатит, везікуліт, цистопієлонефрит та ін.
Артроскопія
1. Визначення:метод візуального вивчення порожнини суглоба (колінного) за допомогою спеціального пристрою – артроскопу.
2. Показання:
- діагностика і лікування при ушкодженнях та захворюваннях суглобу
- контроль за результатами лікування
3. Устаткування:
- артроскоп
- хірургічні інструменти для артролізу, промивання суглобової порожнини, видалення сторонніх тіл, виконання біопсії, меніскектомії та ін.
4. Методика дослідження:
- артроскопія виконується в операційній
- знеболення: місцева анестезія або наркоз (вибирається індивідуально)
- наслідки артроскопії (гемартроз, поверхневе ушкодження суглобового хряща, реактивний синовііт) звичайно не потребують спеціального лікування.
1.3.2.2. Ультразвукові методи дослідження
Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і підшлункової залози
1. Визначення: неінвазивний скринінговий метод обстеження паренхіматозних органів живота і їх протокових систем з метою виявлення органічних уражень цих органів.
2. Показання до проведення дослідження:
А)Патологія жовчного міхура;
Б)Наявність жовтяниці;
В)Кісти печінки й підшлункової залози;
Г)Ознаки портальної гіпертензії.
3. Підготовка хворого до дослідження:
А)Проводиться натщесерце
4. Методика дослідження:
А)Послідовно проводиться дослідженняпечінки, жовчного міхура, поза- печінкових проток і підшлункової залози;
Б)При дослідженні печінки оцінюється структура печінкової тканини, наявність органічних утворень (кісти, пухлини), ширина портальної вени, внутрішньопечінкових проток, особливо у хворих із жовтяницею;
В)При дослідженніжовчного міхураоцінюються розміри жовчного міхура, товщина його стінки, наявність, кількість і розміри конкрементів, новоутворень;
Г)При обстеженні позапечінкових жовчних проток оцінюють їхню ширину, наявність у них конкрементів і рівня перешкоди в них при жовтяниці;
Д)При обстеженні підшлункової залози оцінюють наявність органічних змін у вигляді пухлин або кіст, ширину протоки залози.
5. Оцінка отриманих даних:
А)Проведене обстеження дозволяє зробити висновок про характер органічних змін досліджуваних органів.
Сонографічне дослідження на наявність рідини в черевній порожнині
1. Визначення:неінвазивний метод виявлення вільної рідини в черевній порожнині.
2. Показання до проведення дослідження:
А)Травма живота;
Б)Тяжкий панкреатит;
В)Ознаки портальної гіпертензії.
3. Підготовка хворого до дослідження:
А)Не проводиться.
5. Методика дослідження:
А)Дослідження проводиться в горизонтальному й вертикальному положенні хворого.
6. Оцінка отриманих даних:
А)При наявності ультразвукових ознак вільної рідини в черевній порожнині указується її орієнтовна кількість.
1.3.2..3. Рентгенологічні методи дослідження
Оглядова рентгенографія черевної й грудної порожнин
1. Визначення:Фіксація на рентгенограмів прямій проекції черевної або грудної порожнин.
2. Клінічні показання до проведення дослідження:
А)Гостра непрохідність кишечника;
Б)Перфоративна виразка;
В)Травма живота й грудної клітки;
Г)Пневмоторакс;
Д)Піддіафрагмальний абсцес;
Е)Плеврит;
И)Пневмонія.
3. Підготовка хворого до дослідження:
- не проводиться.
4. Методика дослідження:
А)Дослідження проводиться у вертикальному положенні хворого.
6. Оцінка отриманих даних:
А)Наявність вільного газу в черевній порожнині;
Б)Рентгенологічні ознаки гострої кишкової непрохідності;
В)Наявність рівня рідини з газом над ним;
Г)Колабування легені;
Д)Наявність рідини в плевральній порожнині;
Е)Наявність затінень у легені.
Рентгенологічне дослідження стравохода, шлунка й ДПК
1. Визначення:Виявлення органічних і функціональних порушень шлунка й дванадцятипалої кишки за допомогою рентгенологічного методу дослідження.
2. Показання до проведення дослідження:
А)Наявність дисфагії;
Б)Клінічні ознаки виразки або пухлини шлунка.
3. Підготовка хворого до дослідження:
А)Дослідження проводиться натщесерце;
Б)Для проведення дослідження готовлять 100 – 150 мл барієвої суспензії.
5. Методика дослідження:
А)Хворому пропонують зробити один ковток барієвої суспензії (лікар рентгеноскопічно визначає функцію стравоходно-шлункового переходу, характер проходження барію в шлунок, наявність у шлунку рідини натще, тип розгортання шлунка;
Б)Потім хворий випиваєще частину барієвої суспензії (лікар оцінює положення, величину, форму й обрис складок слизуватої оболонки шлунка;
В)Далі хворий допиває всю контрастну суміш, при цьому вивчають положення, величину, форму, контури, зміщуваність і спорожнювання шлунка, оцінюють характер заповнення ДПК;
Г)По ходу просвічування роблять прицільні знімки рельєфу слизуватої оболонки й різних відділів шлунка й ДПК.
6. Оцінка отриманих даних: аналізу піддаються дані рентгеноскопічного й рентгенографічного дослідження.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 759;