Полное пересечение или иссечение ОЖП. Действия хирурга зависят от нескольких факторов.
Действия хирурга зависят от нескольких факторов.
I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.).
В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2-3 месяца.
II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал.
Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.
Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако, это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика(70 - 100 % по данным зарубежных авторов).
Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у 3 - восстановили проток на Т-образном дренаже.
Рубцовая стриктура образовалась через 3-6 месяцев после удаления Т-образногодренажа у всех 3 больных.
Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков(если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.
Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру.
При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока.
Мы выполнили 7 срочных реконструктивных операций - рецидива не было.
Прецизионный желчнокишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5-6/0.
Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2-3 дня с приглашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение.
При варианте 1 (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2-3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.
При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсечения) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения.
Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (общий срок стояния до 1 года).
При открытой и ЛХ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.
Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 540;