Конечный уровень подготовки. 1. Современные представления об абдоминальном ишемическом синдроме.

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления об абдоминальном ишемическом синдроме.

2. Классификацию АИС.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе АИС.

4. Основные клинические проявления абдоминального ишемического синдрома.

5. Современные методы диагностики и лечения АИС.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Кровоснабжение органов брюшной полости.Артериальное кровоснабжениежелудочно-кишечного тракта обеспечивают три основные ветви, отходящие от брюшного отдела аорты: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии.

Чревный ствол - самая крупная ветвь брюшной аорты и является короткой артерией диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в области аортального отверстия диафрагмы. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты ниже чревного ствола, проходит в щели между нижним краем поджелудочной железы и 12-перстной кишки, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке, участвуя в кровоснабжении тонкой и правой половины ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка, участвуя в кровоснабжении левой половины ободочной и прямой кишки. Выделяют следующие основные ветви нижнебрыжеечной артерии: левая ободочная, сигмовидные артерии, верхняя прямокишечная артерия. Артериальное кровоснабжениепрямой кишки обеспечивается преимущественно из бассейна верхней прямокишечной артерии, которая является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии являются ветвями внутренних подвздошных артерий и подходят к прямой кишке на уровне диафрагмы таза, анастомозируя с ветвями верхней прямокишечной артерии. Сосудистая дуга Риолана обеспечивает кровоснабжение ободочной кишки и является анастомозом между верхней и нижней брыжеечными артериями.

Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или другом отделе желудочно-кишечного тракта на разных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям. Причины нарушения висцерального кровообращения могут быть разнообразные. Характер и степень дисциркуляции зависят от этиологии поражения висцеральных ветвей аорты.

Классификация АИС по этиологии:

І. Функциональные нарушения висцеральных ветвей брюшной аорты: артериоспазм, гипотензия центрального происхождения, гипогликемия, ятрогения, полицитемии.

ІІ. Органические изменения висцеральных ветвей брюшной аорты:

1) внеартериальные компрессионные факторы:

а) врожденные аномалии отхождения и положения артерий: серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения; б) приобретенные – опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз.

2) аномалии развития висцеральных ветвей – аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и гемангиомы.

3) заболевания висцеральных ветвей – атеросклероз, артерииты, расслаивающая аневризма нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.

Классификация АИС по стадиям заболевания (Л.Б. Лазебник и соавт. (2003):

І. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) стадия микросимптома-тики – ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения.

ІІ. Стадия субкомпенсации - ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения.

ІІІ. Стадия декомпенсации - ишемия органов пищеварения в состоянии функционального покоя.

ІV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: ишемические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишки.

Клиническая картина заболевания. Клиническая картина у больных с абдоминальной ишемией отличается большим разнообразием и не всегда имеет выраженную специфичность. Весь симптомокомплекс можно разделить на четыре группы симптомов:

• Болевой абдоминальный синдром.

• Дисфункция желудочно-кишечного тракта.

• Прогрессирующее снижение веса.

• Депрессивный астено-ипохондрический синдром.

Боль в животе является основной жалобой больных с хронической абдоминальной ишемией. По характеру боль может быть схваткообразной, тупой, ноющей глубоко внутри или с иррадиацией в спину. Начинается через 15-30 мин. после еды и продолжается 1-3 часа в основном в зависимости от количества, а также и состава съеденной пищи. Локализация боли разнообразна. Чаще всего это болевые ощущения в эпигастральной области с иррадиацией в спину, или боль, которая распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Болевой синдром уменьшают прием спазмолитиков, коленно-локтевое положение, местное применение тепла.

Дисфункция желудочно-кишечного тракта проявляется тяжестью, ощущением распирания в животе, нарушением стула. Выраженность диспепсических симптомов зависит от количества и состава принятой пищи. Прогрессирующая потеря веса у больных с абдоминальной ишемией кишечника обусловлена, с одной стороны, отказом от приема пищи в связи с болевым синдромом, c другой - нарушением секреторной и абсорбционной функции кишечника в связи с ишемией его стенки. Угнетение психо-неврологического статуса выражается в виде астении (апатия, раздражительность, плаксивость, головокружение, беспокойство, тревога), ипохондрии (онкофобия, кардиофобия), сенестопатии (тревога, страх, настойчиво требуют оперативного лечения), депрессий (выражены суточные колебания настроения, деперсонализация) и других невротичных проявлений.

Особенности клинической картины больных с хронической абдоминальной ишемией позволяют выделить несколько клинических форм этого заболевания.

1. Болевая форма (52,6%), которая характеризуется выраженной болевой симптоматикой и чаще встречается при стенозах брюшного ствола.

2. Тонкокишечная энтеропатия (5,8%), при которой преобладают нарушение секреторной и абсорбционной функции кишечника; проявляет себя неустойчивостью стула, метеоризмом, ощущением переедания, отрыжкой, изжогой, рвотой; наблюдается при нарушении верхнебрыжеечного кровообращения.

3. Толстокишечная колопатия (13,5%), проявляющаяся нарушениями моторной функции толстой кишки в виде запоров, а в запущенных случаях приводящая к рубцовым стенозам левых отделов ободочной кишки в результате деструктивных форм ишемического колита. Встречается при стенозах нижней брыжеечной артерии.

4. Смешанная форма (23,1%) включает как все комбинации вышеупомянутых форм, так и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Выделение этих клинических форм позволяет уже после первичного осмотра больного в ряде случаев определиться с последующим диагностическим поиском.

Стадии АИС:

1. Относительной компенсации. Поражение непарных висцеральных ветвей было обнаружено случайно при обследовании больных по поводу другой артериальной патологии. При ненаправленном сборе жалоб и анамнеза у этих пациентов можно отметить диспепсические явления. Эти больные представляют группу высокого риска развития острого ишемического колита при реконструкции аорто-подвздошного сегмента.

2. Субкомпенсации. Развиваются окклюзирующее поражения непарных ветвей брюшной аорты при несостоятельной системе висцерального коллатерального кровообращения. Она характеризуется появлением боли после еды и выраженных явлений диспепсии, которые можно корректировать диетой и медикаментозной терапией.

3. Декомпенсации висцерального кровообращения. Клинически это выражается постоянными болями в животе, которые усиливаются после еды, в прогрессирующем исхудании больного, угнетении психоневрологического статуса.