ПОЛІНЕВРОПАТІЇ. Поліневропатії — це захворювання всього організму зі специфічною реа­білітацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи.

Поліневропатії — це захворювання всього організму зі специфічною реа­білітацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи.

Поліневропатії характеризуються множинним ураженням периферичних
нервів, паралічами, порушеннями чутливості, трофічними й вегетативно-судинними розладами переважно в дистальних відділах кінцівок при вторинних поліневропатіях. При первинних поліневропатіях страждають прокси­мальні відділи кінцівок, мають місце розлади чутливості, парестезії, біль по ходу нерва й катастрофічно швидко формується м'язова атрофія. Як пока­зали дослідження, цілісне запалення нерва — явище досить рідке. В осно­ві поліневропатій лежать токсичні, обмінні, ішемічні й механічні фактори, що викликають розвиток патології в мієліновій оболонці й дистрофічні змі­ни тканини нерва.

Етіологія. Причина поліневропатій — різноманітні інтоксикації:

• алкоголь, препарати арсену, свинець, антибіотики, сульфаніламіди;

• після введення сироваток і вакцин сказу;

• при авітамінозі, онкозахворюваннях, захворюваннях внутрішніх органів (печінка, підшлункова залоза, нирки), ендокринних залоз- (діабет, гіпер-, гіпотиреоз);

• при деяких ферментних дефектах.

Сучасна класифікація поліневропатій ґрунтується на патофізіологічному принципі, тобто на оцінці механізмів розвитку захворювання і ступеня пе­реважного ураження різних структур периферичного нерва — мієлінової оболонки або осьового циліндра. Ураження мієлінової оболонки (мієлопа-тія) або шванівських клітин є первинним процесом, оскільки аксон зали­шається повністю збереженим. При мієлопатії розвивається блокада про­відності по нервових волокнах. Регенерація настає досить швидко, протя­гом кількох днів або тижнів, але швидкість проведення імпульсу по нерво­вому волокну не завжди повертається до норми навіть при повному клініч­ному відновленні. Аксональна дегенерація (аксонопатія) характеризується порушенням метаболізму в усьому нейроні. Регенерація аксона більш в'яла й уповільнена. Видужання при аксонопатії можливе тільки у випадку своєчасної та адекватної корекції порушеного метаболізму або детоксикації.Велика кількість етіологічних факторів, які можуть спричинити поліневропатії, вимагає в кожному випадку ретельного обстеження, тому що при цукровому діабеті, алкоголізмі, лікар­ській терапії, дифтерії, порфірії та ін­ших захворюваннях лоліневропатії пе­риферичних нервів визначаються як вторинні.

Принципово важливий підхід до кла­сифікації поліневропатій — виділення гострих, підгострих і хронічних форм захворювання. Швидкість розвитку па­тологічного процесу визначає програму лікувальних заходів, особливо на ранніх стадіях хвороби. До гострих форм на­лежать випадки, при яких максимальний розвиток рухових і чутливих розладів настає у період до 40 днів, до підгос­трих — у період від 40 до 60 днів і до хронічних — при розвитку процесу більше 60 днів (рис. 5.10).

Клінічні прояви поліневропатій за­лежать від ступеня залучення в пато­логічний процес рухових, чутливих і вегетативних волокон. Рухові пору­шення представлені м'язовою слабіс­тю, частіше в дистальних відділах кінцівок, їх атрофією гіпо- або арефлек­сією. При множинному ураженні нер­вів переважно страждають м'язи-роз-гиначі. У тяжких випадках хворі не в змозі самостійно стояти, пересуватися, утримувати в руках які-нєбудь предме­ти. Через слабість міжреберних м'язів і діафрагми можливе зниження ди­хальної функції. З'являються патологічні парестезії, втрачається м'язово-суглобне відчуття (порушується стійкість при стоянні й ходьбі), знижується шкірна, больова й тактильна чутливість. З'являється біль пекучого характе­ру, порушується потовиділення, виникають набряки дистальних відділів кінцівок, змінюється забарвлення щкіри й температура тіла, з'являються трофічні виразки й змінюється структура м'язової тканини. Характер про­цесу — від блискавичного до уповільненого. Виділяють чотири типи пере­бігу поліневропатій:

• гострий — симптоми розвиваються протягом тижня;

• підгострий — тривалість розвитку протягом місяця;

• хронічний — тривалість розвитку більше місяця;

• рецидивний — повторні загострення виникають протягом багатьох років.

Діагностика й оцінка результатів лікування поліневропатій здійснюється

на підставі:

• особливостей динаміки клінічної картини;

вивчення епідеміологічного анамнезу;

• проведення спеціальних бактеріо- і вірусологічних досліджень;

• аналізу клінічних і біохімічних досліджень крові, сечі;

• визначення імунологічних показників.

У діагностиці поліневропатій значну роль відіграє електроміографія: досліджується електрофізіологічна характеристика м'язів і швидкість поши­рення порушення по рухових волокнах, що розраховується від моменту подразнення до виникнення коливань потенціалу на електроміограмі (дос­ліджують нерви кінцівок і лицьовий нерв). Зміни настають на 10—20 добу після початку захворювання.

Найпоширенішими формами є діабетична, поліневрит вагітних або піс­ляпологова, алкогольна й гостра запальна демієлінізуюча полірадикулопа-тія Пйєна—барре.

Діабетична невропатія може бути першим проявом діабету або вини­кає через багато років після початку захворювання. Цей синдром спостері­гається у 50 % хворих на діабет. Діабетична невропатія проявляється у виг­ляді ішемії і метаболічних порушень у нерві. Частіше уражуються стегно­вий, сідничний, ліктьовий серединний, трійчастий та інші нерви, відповідно мають місце болі, порушення чутливості, парези, вегетативна іннервація, з'являються гангренозні ділянки.

Лікування: на фоні ефективної діабетичної терапії комплексна відновлювальна терапія із застосуванням дозованого фізичного навантаження.

Поліневрит вагітних або післяпологова поліневропат/я. Може мати місце в будь-який строк вагітності. Етіологія — токсикоз — підвищена чут­ливість до чужорідного білка, що надходить в організм від плода й плацен­ти, імунологічна несумісність і недостатність вітаміну В.. Мають місце па­рестезії, біль у ногах, парези, паралічі й загальна інтоксикація (нудота, блювання, слабість).

Алкогольна поліневропат/я виникає при зловживанні спиртними напоя­ми. Частота становить 2—3 % загальної частоти уражень, є причиною ток­сичної дії алкоголю на нерви, що викликає порушення обмінних процесів. Зміни розвиваються не тільки у периферичних нервах, а й у головному й спинному мозку. Алкогольна поліневропатія розвивається підгостро. З'яв­ляються парестезії у дистальних відділах кінцівок, болі в литкових м'язах, особливо при стисненні (одна з перших ознак), потім слабість і параліч всіх кінцівок, швидко розвиваються м'язові атрофії, порушення чутливості за типом "носків" й "рукавичок". Згодом формується порушення глибокої чут­ливості, координації рухів, атаксія. Алкогольний поліневрит розвивається гостро після переохолодження, з'являються трофічні й судинні розлади. Захворювання триває від кількох місяців до кількох років. При відповідно­му лікуванні настає стадія зворотного розвитку хвороби.

Гостра запальна демієлінізуюча полірадикулопатія (синдром Пйєна— Барре) у типових випадках починається з парестезії і м'язової слабості в стопах. Парези протягом кількох днів або тижнів прогресують і поширю­ються в проксимальному напрямі, втягуючи у тяжких випадках дихальні м'язи, м'язи гортані й лицьову мускулатуру.

У результаті ураження вегетативної нервової системи можуть спостері­гатися порушення серцевого ритму й артеріального тиску. Ураження починається на рівні корінців, потім у патологічний процес утягуються перифе­ричні нерви. Первинним є ушкодження мієлінової оболонки, у тяжких ви­падках може спостерігатися й ураження аксонів. Відновлення починається через 2—4 тижні після припинення прогресування хвороби. Всі хворі з син­дромом Гійєна—Барре в гострій стадії захворювання повинні проходити стаціонарний курс лікування по відновленню функції дихання і кровообігу. Реабілітаційні заходи в гострий період захворюзання спрямовані на попе­редження розвитку пролежнів, тромбозу глибоких вен й інших ускладнень, що виникають при адинамії хворого. З метою попередження контрактур застосовують лікування положенням за допомогою ортезів, а також пасив­ні вправи. Для попередження пневмонії призначають дихальну гімнастику. Навантаження збільшують поступово через швидку перевтому паретичних м'язів. Велика увага приділяється тренуванню ортостатичної функції (поступове навчання переходу до вертикального положення за допомогою спеці­ального столу, що змінює кут нахилу). Потім починають навчання стояння (спочатку з підтримкою або з використанням коліноупорів), ходьби (у міру зміцнення м'язів ніг призначається ходьба в паралельних брусах, з милиця­ми, ціпком, з підтримкою, без підтримки). У 90—95 % випадків адекватна реабілітаційна програма дозволяє досягти повного відновлення рухових функцій і самообслуговування [9, 55].

Завдання дозованого фізичного навантаження при поліневропатіях:

• здійсніти загальнооздоровчий і загальнозміцнювальний вплив на орга­нізм хворого;

• поліпшити кровообіг і трофічні процеси в зоні ураження;

• сприяти усуненню або зниженню вегетативно-судинних і трофічних розладів й активізувати розсмоктування залишкових явищ запалення;

• протидіяти злипливим процесам між оболонками нерва й прилеглими тканинами, стимулювати регенерацію нерва;

• зміцнити паретичні м'язи й зв'язковий апарат, послабити м'язову дис­тонію й тим самим попередити або усунути м'язові контрактури й тугорух-ливість суглобів;

• розвивати й удосконалювати замісні рухи й координацію;

• боротися з супутніми порушеннями — скривленням й обмеженням рухливості хребта, острахом рухів.

Таким чином, методика застосування засобів фізичної реабілітації виз­начається, насамперед, обсягом рухових розладів, глибиною ураження нер­ва, локалізацією й необхідністю створення оптимальних умов для перебігу відновлювального процесу.

Для поліпшення кровообігу, живлення м'язової тканини, попередження трофічних розладів, а також посилення пропріоцептивних сприйняттів зас­тосовуються різні види й прийоми лікувального масажу.

Особливості методики масажу — диференційований вплив на ура­жені м'язи, дозування інтенсивності, використання переважно прийомів вібрації, розминання, глибокого розтирання, сегментарно-рефлектор­ний характер впливу (масаж комірцевої ділянки, попереково-крижової ділянки). Рекомендується також використання апаратного вібраційного масажу, струминного підводного, що поєднує позитивний температурний вплив теп­лої води та її механічну і гідростатичну дію на тканини.

Із лікарських засобів переважно використовуються препарати нейрости-мулюючої дії (дибазол), вітаміни; для підвищення енергетичних можливос­тей м'язів — ін'єкції АТФ, для розпушення вторинних сполучнотканинних утворень — склоподібного тіла.

Із фізіотерапевтичних засобів для поліпшення провідності нервових ім­пульсів застосовують електрофорез із іонами кальцію, парафіно- і озоке-ритолікування.

Фізичні вправи можуть бути використані також у вигляді цілеспрямова­них трудових рухів полегшеного характеру (наприклад, картонажні, швейні роботи), у тренуванні побутових навичок й елементів самообслуговування.

При стійкості вторинних змін у тканинах застосовують механотерапію у вигляді активних вправ на апаратах маятникового типу і рухів на апаратах пасивної дії (з електроприводом).

ЛГ здійснюється відповідно до трьох установлених періодів.

Iперіод (гострий і підгострий стан) — триває ЗО—45 днів з моменту
травми.

Завдання: підвищення психологічного тонусу хворого, загальнотонізую-
чий вплив, поліпшення трофіки в зоні ураження, посиланні імпульсів на від-
новлення втрачених рухів.

Заняття ЛГ здійснюються 1—2 рази на день із інструктором й 6—8 ра­зів на день самостійно, комплекс вправ підбирається індивідуально. Трива­лість ЛГ із інструктором 20—ЗОхв, самостійно — 10—20 хв.

II період починається з ЗО—45го дня і триває б—8 місяців з моменту
травми.

Завдання: зміцнення паретичних і тренування здорових м'язів, віднов­лення повного обсягу рухів, координації, спритності й швидкості виконання активних рухів в ураженій ділянці, а за неможливості — максимальний роз­виток компенсаторних рухових навичок, попередження порушень і дефор­мацій грудної клітки, хребта й стіп.

Заняття здійснюється 1—2 рази на день із інструктором й 4—6 разів самостійно за індивідуальним комплексом. Тривалість процедури з інструк­тором 40—60 хв, самостійно — 25—30 хв.

III період — тренувальний — остаточне відновлення функцій. Трива­
лість 12—15 місяців з моменту травми.

Завдання: остаточне відновлення всіх рухових функцій ураженої ділян­ки й організму в цілому, тренування високодиференційованих рухів, швид­кості, сили, спритності, витривалості, відновлення складних трудових про­цесів і загальної працездатності.

Заняття здійснюються один раз на день із інструктором (тривалість 60—90 хв) і самостійно за індивідуально підібраним комплексом 4—5 ра­зів на день (тривалість самостійних занять 50—60 хв).

ЛГ у воді здійснюється в усіх періодах лікування. Температура води 36—37°С. Тривалість заняття у І періоді — 10 хе, у II періоді — 10—15 хв, у III періоді — 20 хв. Методичні вказівки до побудови процедури лікувальної гімнастики при поліневропатіях

• Співдружньо двома руками виконувати всілякі рухи пальцями (розве­
дення, згинання, зіставлення всіх пальців з першим, "пазурі", щиглики).

•Виконувати захват пальцями великих і дрібних гумових предметів
(м'яч, губку) і втримання їх.

•Використовувати вправи на подолання опору й розвиток сили хвату (паретичною рукою затиснути й намагатися утримати рушник, а здоровою вихоплювати його).

• При невритах нижніх кінцівок вправи для пальців ніг і гомілковостопно-го суглрба виконувати у положенні вису з опором на п'яту й на всю стопу.

• Досить багато часу відводити рухам у гомілковостопному суглобі у всіх напрямах.

• У II й IIІ періодах у процедуру ЛГ включати вправи з предметами (про­кочування м'яча, кругові рухи, з гімнастичною палицею,, у ластах, різні ва­ріанти ходьби, плавання з плотиком).

• При хірургічному втручанні ЛГ у воді призначається після зняття швів.

• При будь-якому ураженні периферичних нервів активні рухи (особливо при перших їх проявах) необхідно виконувати з мінімальним дозуванням: 1—2 рази у І періоді, 2—4 рази — у II, й 4—6 разів — у III періоді.

• Перенапруження м'язів супроводжується втратою здатності до актив­них скорочень на кілька днів, і відновлення активних рухів відбуватиметься уповільнено. Вправи варто виконувати з мінімальним дозуванням, але пов­торювати кілька разів протягом заняття.

•Для попередження контрактур, порочних положень і деформацій обов'язково накладають фіксуючу пов'язку, яку знімають під час заняття. Ін­структор на кожному занятті пасивно проробляє всі суглоби паретичної кін­цівки в усіх можливих напрямах.

• При ураженні периферичних нервів нижніх кінцівок велику увагу вар­то приділяти навчанню хворого правильній опорі на ногу, ходьбі з обов'яз­ковою фіксацією еластичним бинтом або ортопедичним черевиком.

• Перед навчанням хворого ходьбі треба навчити його правильно стоя­ти, опираючись на хвору ногу з опорою на спинку стільця, милиці, ціпок, потім ходьбі на місці, ходьбі з двома милицями або ціпками, з одним ціп­ком і тільки потім без опори — самостійно.Лікування уражень периферичних нервів повинно здійснюватись в стаціонарі, амбулаторно, у санаторіях, на курортах і мати комплексний ха­рактер.

НА ЗАКІНЧЕННЯ

У цьому розділі ми розглянули будову периферичної нервової системи, визначили, які можуть бути ураження периферичних нервів (радикулопатії, плексопатії, невропатії і поліневропатії).

З'ясували, що найпоширенішою формою ураження є тунельні невропа­тії, які є наслідком локального ураження нервового стовбура, викликаного

компресією, ішемією або механічним впливом. Також визначили причини, класифікацію і клініку радікулопатії попереково-крижового сплетення й шийно-грудного відділення хребта. Установили, що невропатії окремих нервів (сідничний, малогомілковий, великогомілковий, променевий, ліктьовий, серединний, лицьовий) виникають при травмах, ураженнях при переломах кісток, стисненні нерва, фізичному перенапруженні, переохолодженні, неп­равильно зробленій ін'єкції в зовнішню поверхню плеча, зловживанні алко­голем, застуді, інфекції, ускладненні після операції. Ми розглянули засоби відновлювального лікування, які включали: лікувальну гімнастику, масаж, лікування положенням, медичні препарати, вітаміни, фізіотерапію, рефлексотерапію, лазеротерапію, магнітотерапію, механотерапію, гідрокінезитерапію тощо. Насамкінець, в цьому розділі ми розглянули методичні вка^вки до виконання спеціальних фізичних вправ, схеми побудови занять лікувальною гімнастикою та комплекси вправ, з'ясували місце та роль засобів фізичної реабілітації у збереженні здоров'я та підвищенні працездатності. Сподіває­мося, що у вас з'явиться інтерес й новий погляд на фізичну реабілітацію, враховуючи її вплив на наше здоров'я і повсякденне життя.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1.Описати будову периферичної нервової системи. Що таке периферич­на невропатія та плексопатія?

2.Які найпоширеніші форми ураження периферичних нервів?

3.Визначити, що включає комплексна терапія при відновлювальному лікуванні хворих на радикулопатію, плексопатію, невропатію і поліневропатію.

4.Розказати, які вправи обіймають значне місце в процедурі лікувальної гімнастики при радикулопатії корінців попереково-крижового сплетення.

5.Визначити, в чому полягає лікування невропатії ліктьового нерва.

6.Що таке невропатія лицьового нерва, як вона розвивається? Засоби відновлювальної терапії.

7.Розказати про поліневропатії та засоби фізичної реабілітації.

8.Описати три періоди та навести методичні вказівки до побудови про цедури лікувальної гімнастики при поліневропатіях.

ЛЕКЦІЯ

З дисципліни: „Фізична реабілітація при захворюваннях нервової системи" за темою: «Фізична реабілітація при захворюваннях центральної нервової системи. Особливості реабілітації хворих з інсультом в розширеному постільному і напівпостільному режимах»

4.Описати основні педагогічні принципи застосування фізичних вправ із лікувальною метою.

5.Описати принципи дозування фізичного навантаження.

6.Визначити механізми лікувальної дії фізичних вправ.

7.Перерахувати основні методичні особливості побудови процедури лікувальної гімнастики.

8.Що таке лікування положенням?

9. Поясніть термін пригнічення патологічних синкінезій.
10. Що таке ліквідація апраксії та атаксії?

мозковий інсульт

Загальні відомості про мозковий інсульт.Інсульт — гостре порушен­ня мозкового кровообігу різної локалізації й протяжності, що викликає морфологічні порушення в тканинах мозку й зміни функцій центральної нервової системи. Розрізняють геморагічний й ішемічний інсульти. Геморагічний Інсульт супроводжується крововиливом у мозок, ішемічний виникає при за­купорці судин тромбом або емболом. У результаті ішемії (недокрів'я) відбувається розм'якшення мозкової тка­нини — інфаркт мозку.

До факторів ризику роз­витку інсульту належать: генетична схильність; артеріальна гіпертонія; гіперглікемія; ожи­ріння; недостатня фізична активність; паління; вік; наяв­ність повторних гіпертонічних кризів; індивідуальні особли­вості конституції (пікнічна), режиму життя й харчування; повторні стреси й тривале нервово-психічне перенапру­ження. За наявності трьох і більше несприятливих факто­рів схильність до Інсульту збільшується (рис. 3:1—3.4).

Важливо відзначити, що головні причини інсульту — гіпертонічна хвороба й атеро­склероз судин головного моз­ку, а також хронічний нефрит, захворювання надниркових залоз, хвороби крові.

Геморагічний інсульт розвиваються в результаті розриву судин або геморагічного просочування тканини мозку.

Розрізняють крововиливи у речовину головного мозку (паренхіматоз­ний), під оболонку (субарахмоїдадьніий, субдуральний, епідуральний) і комбінований.

Субарахноїдально-паренхіматозний крововилив у мозок починається раптово, звичайно вдень, у період активної діяльності, частіше на фоні високого рівня артеріального тиску.

Характерна риса геморагічного інсульту — наявність загальномозкових симптомів (головний біль, розлад свідомості, блювання, гикавка, бради або тахікардія). Характерна втрата свідомості, судороги, автоматична жестикуляція й вегетативні розлади, зниження, а потім підвищення температу­ри тіла, пітливість, похолодання кінцівок, порушення дихання.

Осередкові симптоми: залежать від локалізації геморагій (рухові порушення по гемйтипу, розлад чутливості, афазія).

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку), розвивається в результаті гострої недостатності мозкового кровообігу внаслідок стенозу,- тромбозу, емболії й спазму мозкових судин. До розвитку ішемічного інсульту призводить ате­росклероз у сполученні з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом, захворювання серця (ревматизм, інфаркт міокарда), захворювання крові, травма, ішемічний інсульт частіше виникає у хворих літнього віку (після. 60 років), в анамнезі цих хворих нерідко стенокардія, інфаркт міокарда, гіпер­тонічні кризи.; Інсульт розвивається поступово, частіше вночі або вранці після сну. Провокуючими факторами можуть бути психічна травма, фізичне навантаження, вживання алкоголю. Свідомість ясна, відмічається невелике оглушення, дезорієнтування. Обличчя хворого бліде, зіниці звужені, артері­альний тиск у нормі або знижений. Характерна риса ішемічного інсульту — перевага осередкових симптомів над загальномозковими. З'являються геміплегії з боку, протилежного осередку, з боку осередку — центральний парез лицьового, під'язикового нервів, порушення чутливості, афазія.

Невідкладна допомога при інсульті незалежно зід його характеру повин­на бути спрямована на відновлення функцій серцево-судинної системи, дихання, нормалізацію артеріального тиску, на боротьбу з набряком мозку, порушеннями водно-електролітного балансу й кислотно-осковного стану.

Через кілька днів після початку захворювання, коли загальномозкові
явища згладжуються, на перший план виступають рухові розлади, що зале­жать від локалізації патологічного процесу. Спочатку розвивається повний
в'ялий параліч кінцівок, сухожильні рефлекси відсутні. Приблизно через
два тижні атонічні явища замінюються гіпертонічними, тонус м'язів і сухожильних рефлексів підвищується. Спастичні явища посилюються і перехо­дять у контрактуру: розгинальну в нозі й згинальну — в руці. Ці симптоми характеризують контрактуру Верніке—Мана, при якій спастичний паралічпроявляється в дистальних відділах руки: рука приведена до тулуба, перед­пліччя проноване й зігнуте, зігнуті кисть і пальці. У нозі підвищений тонусрозгиначів стегна, гомілки й згиначів стопи. Ці порушення не дозволяють під час ходьби згинати ногу в коліні й розгинати в стопі, утруднені відве­дення й пронація стопи, пальці зігнуті. Нога розігнута в тазостегновому суг­лобі, супінована, відсутнє відведення, стопа звисає (рис.3.5).

Реабілітаційні заходи в ранньому відновлювальному періоді в умовах клініки. Відновлюваньний процес, що розпочався, необхідно стимулювати, тренуючи нервово-м'язову систему. Із цією метою вжа відносно рано, з початку або з половини-другою го тижня після інсульту варто призначати масаж і лі­кувальну гімнастику для попередження патологічних домінант у центральній нервовій системі. Процес від­новлення триває, місяці й роки, причому рухи ноги відновлюються швидше, ніж диференційовані рухи руки й особливо кисті.

Порушення мозкового кровообігу як геморагічної,
так й ішемічної природи викликають ослаблення або
випадання різних рухів, чутливості, порушення мовлен­
ня й інших функцій. При центральних (спастичних) па­
ралічах найчастіше мають місце три види рухових пору­
шень: параліч або парез, підвищений м'язовий тонус, гіперрефлексія й мимовільні співдружні рухи — синкінезії, які утруднюють виконання ізольованих активних ру­хів. Для лікування цих порушень використовують різні методичні прийоми: лікування положенням, лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію [44, 54, 56].

При лікуванні й реабілітації інсультних хворих розрізняють три етапи відновлювалького лікування:

I (ранній відновлювальний) — до 3-х місяців;

II(пізній відновлювальний) — до одного року;

IIІ (компенсації залишкових порушень, рухових функцій) — більше одно­го року.