Г) Огляд

161.при зовнішній локалізації: дефект шкіри площинного характеру, дно якого - грануляційна тканина блідо-рожевого або ціанотичного забарвлення з фібринозним нальотом й мізерним відокремлюваним. Грануляції тьмяні, погано кровоточать. Стінки й дно виразки рубцово ущільнені, нерухомі, крайова епітелізація не виражена, оточуюча шкіра може бути гіперпігментована, ущільнена. У довгостроково існуючих виразок краї щільні, підриті, можуть виступати над поверхнею шкіри;

162.при локалізації виразок на нижніх кінцівках часто є вузли варикозно розширених вен або трофічні зміни шкіри (стоншення, зміни кольору, зменшення волосяного покриву й ін.);

д) Пальпація

163.при зовнішній локалізації - незначна болючість й ущільнення тканин навколо виразкового дефекту, шкірні покриви теплі;

164.при внутрішній локалізації - може бути локальна болючість живота в місці локалізації виразки;

е) Перкусія й аускультація малоінформативні;

Д) Лабораторні дані

165.змін, як правило, не виявляють;

166.при тривалому існуванні великих виразок можливий розвиток анемії, дис- і гіпопротеїнемії;

167.при бактеріологічному дослідженні з виразки можливе виділення специфічного або інфекційного збудника;

Е) Інструментальні методи дослідження

Вибір методів дослідження залежить від локалізації патології й причин, що її викликали;

168.дуплексне ангіосканування або доплерографія при патології судин;

169.рентгенографічні й ендоскопічні методи дослідження при локалізації виразок у шлунково-кишковому тракті;

170.при кальозних виразках і локалізації виразки в шлунку обов'язкова біопсія тканин виразки;

Ж) Лікування виразок

а) Патогенетичне, спрямовано на усунення причин, які привели до утворення виразки;

171. наприклад, видалення варикозних вен нижніх кінцівок з ліквідацією патологічного рефлюкса в глибокі вени при трофічній виразці, ерадикація Helycobacter pylori при виразковій хворобі шлунка;

172.патогенетичні підходи важко реалізуються при системних захворюваннях й органічних ушкодженнях нервової системи;

б) Симптоматичне лікування:

173.очищення виразкової поверхні від некротичних тканин і ліквідація інфекції (використання протеолітичних ферментів, висікання некрозу);

174.поліпшення трофіки тканин (повноцінне харчування, стимулятори репарації, такі як: пентоксил, метилурацил й ін., вітаміни, дезагреганти, гіпербарична оксигенація);

175.місцеве лікування (пригнічення інфекції, стимуляція репарації, за показниками - шкірна пластика);

176.фізіотерапевтичне лікування;

Ж) Наслідки виразок

Лікування виразки - процес тривалий. Неусунення основного захворювання, що привело до виникнення виразок, є причиною рецидивів виразок або неефективності її лікування.

ОСНОВИ КЛІНІЧНОЇ ОНКОЛОГІЇ

1. Загальні положення (термінологія в клінічній онкології):

А) Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку й клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їхньої діагностики, профілактики й лікування;

Б) Пухлина або бластома – це атипічне новоутворення тканини, що відрізняється від інших форм росту безмежністю росту, недоцільністю, відносною автономністю й прогресією;

В) Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією й метаплазією клітин:

- облігатні передбластомні стани, на ґрунті яких завжди або в більшій частині випадків виникає злоякісне захворювання;

- факультативні передбластомні стани, на ґрунті яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

2. Актуальність проблеми:

А)Онкологічна захворюваність неухильно росте, особливо в працездатному віці, і становить серед чоловіків – 330-350 випадків, а серед жінок – 190-200 на 100 тис. населення ;

Б) Серед чоловіків перше місце займає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози;

В) Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. осіб (друге місце в структурі смертності).

2. Причини розвитку пухлин(захворювання поліетіологічне):

+ мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища

і способом життя (75-70%):

- екзогенні канцерогени - фізичні, хімічні, біологічні;

- ендогенні канцерогени - гормони і їхні метаболіти;

+ спонтанні мутації - 15-20%;

+ спадкоємна патологія генома - 5-10%;

+ порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

3. Механізм розвитку пухлини(процес багатостадійний, у якому беруть участь багато факторів зовнішнього середовища й внутрішні фактори організму):

- наслідувані або соматичні мутації в клітині, активація клітинних або впровадження вірусних онкогенів;

- вихід клітини в проліферацію в результаті порушення процесів контролю за клітинним циклом й апоптозу з формуванням моноклонального непластичного клону;

- надбання клоном гетерогенності, завдяки нестабільності генома пухлинної клітини;

- генералізація пухлинного процесу в організмі.

4. Номенклатура пухлин:

А)Доброякісна пухлина:

- назва доброякісної пухлини в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканини із закінченням -oma (фіброма, папілома, аденома);

Б)Злоякісна пухлина:

- назва злоякісних пухлин з епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоскоклігинний рак) ;

- для злоякісних пухлин мезенхімального й нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).

5. Особливості росту пухлини:

А) Експансивний ріст (більше характерний для доброякісної пухлини):

- у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає в просвіт порожнинного органа, або розташовується в товщі паренхіматозного й росте, розсовуючи навколишні тканини;

- при розпаді пухлини утворюється виразка;

Б) Інфільтративний ріст (більше характерний для злоякісної пухлини):

- інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж углиб і по стінці органа, проростаючи й руйнуючи нормальні тканини;

- при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина;

В) Апозиційний ріст (характерний для десмоїдів передньої черевної стінки):

- ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлинні.

6. Особливості метастазування пухлин:

А) Лімфогенне метастазування найбільше характерно для раку, метастази в першу чергу виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах;

Б) Гематогенне метастазування найбільше характерно для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці;

В) Імплантанційне (контактне) метастазування – злущування клітин з первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині й плеврі;

Г) Змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.

7. Класифікація пухлин:

А) За клінічним перебігом:

- доброякісні пухлини - зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;

- злоякісні пухлини - незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять,значно впливають на організм;

Б) За гістогенезом:

- пухлини епітеліальної тканини;

- пухлини сполучної тканини;

- пухлини м'язової тканини;

- пухлини судин;

- пухлини меланінтвірної тканини;

- пухлини нервової системи й оболонок мозку;

- гемобластози;

- тератоми.

В) Міжнародна TNM-класифікація оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу):

а) Т (tumor) – характеризує поширеність первинної пухлини в рамках символів Т_х, Т₀, Тis, Т₁, Т₂, Т₃, Т₄

Т_х –використовується, коли оцінити розміри й ступінь інвазії первинної пухлини неможливо;

Т₀ – первинна пухлина не визначається;

Тis –внутрішньоепітеліальна пухлина;

Т_1,2,3,4 –критерії символів різні для різних локалізацій івідображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

б) N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів N_х, N₀, N₁, N₂, N_3;

N_х –використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

N₀ – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються;

N_1,2,3 –критерії символів різні для різних локалізацій івідображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів з метастазами від первинної пухлини, або різну їх кількість;

в) М (metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів М_х, М₀, М_1;

М_х –використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

М₀ –віддалені метастази не виявлені;

М₁ –є віддалені метастази;

г) G (gradus) - додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання тканини пухлини;

G₁ –високо диференційована пухлина;

G₂ –помірно диференційована пухлина;

G₃ –низько диференційована пухлина;

G₄ –недиференційована пухлина;

Г) Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій TNM. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для різних локалізацій і залежать від категорій TNM.

- Іа – підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні й спостереженні);

- Іб – передбластомні захворювання;

- ІІа – хворий має потребу в радикальному лікуванні;

- ІІб – хворий має потребу в продовженні лікування;

- ІІІ – хворий видужав або перебуває в ремісії

- IV – хворий має потребу в симптоматичному лікуванні.

8. Клініка пухлинних захворювань:

А) Скарги:

- при доброякісній пухлині - наявність пухлинного утворення;

- при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики в переважній більшості випадків немає;

- при розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну й місцеву симптоматику, зумовлену впливом пухлини на організм:

а) Загальна симтоматика:

+ Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у стадіях раку, що далеко зайшли:

- виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого й вуглеводного обміну, ферментного й гормонального балансу;

- прояви: безпричинна загальна слабкість, стомлюваність, зниження працездатності протягом від декількох тижнів до місяців;

- прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення й зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі;

- психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього, у запущених стадіях - прояв агресії стосовно родичів.

Даний симптомокомплекс об'єднаний терміном «синдром малих ознак», при наявності якого лікар зобов'язаний подумати про злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини;

+ Синдром компресії:

- виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують органи й тканини;

- проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але із часом підсилюється, стає гострим, постійним, а у випадках, що зайшли далеко, - нестерпним;

- біль є одним із провідних симптомів при раку підшлункової залози, шлунка, печінки, пухлинах нирок і кісткових саркомах.

б) Місцева симптоматика (зумовлена впливом пухлини на окремі органи й системи залежно від її локалізації);

+ Синдром обтурації: