А) Огляд. У запущених стадіях визначають:

У запущених стадіях визначають:

- зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);

- землисто-сірий колір шкірних покривів;

- зниження тургору й еластичності шкіри;

+ Синдром пухлинного утворення:

- є найбільш достовірною ознакою пухлини;

- пухлина зовнішньої локалізації визначаються візуально;

Рис. 130. Меланома ступні.

- пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження;

+ Паранеопластичні синдроми:

- сукупність ознак (симптомів), зумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно активних речовин, які виникають з появою пухлини й зникають при її видаленні (наприклад: шкірні прояви - іхтіоз, акантоз, сверблячка й ін. неврологічні прояви - поліневрити, міонейропатії й ін., кісткові прояви - остеопороз й ін.);

б) Пальпація:

- при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов'язана з навколишніми тканинами (доброякісна пухлина), або горбиста, без чітких границь і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пухлина);

Рис. 131. Рак молочної залози.

- при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах;

в) Перкусія:

- дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота - при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непрохідності й ін.

г) Аускультація:

- також може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.

9. Діагностичні методи уточнення наявності пухлинного процесу:

А) Лабораторні дослідження:

- Патогомонічних лабораторних ознак злоякісних пухлин немає;

- Характерні гематологічні паранеопластичні синдроми: стійка, часом наростаюча анемія, прискорення ШОЕ, зниження рівня білка, гіперкоагуляція, прихована гіпоглікемія й ін.

- При пухлинах ряду локалізацій для топічної діагностики й оцінки поширеності процесу можуть бути корисні дослідження в крові рівня гормонів і пухлинних маркерів (РЕА, АФП, СА 19-9 й ін.);

Б) Додаткові спеціальні методи обстеження(застосовується весь арсенал інструментальних досліджень: рентгенографія, ендоскопія, сонографія, комп'ютерна й магніторезонансна томографія й ін.)

+ Послідовність обстеження:

- безпечні для здоров'я й життя методи використовуються в першу чергу, а найнебезпечніші - в останню (наприклад, при підтвердженні наявності метастазів у печінці в першу чергу треба виконати УЗД, потім лапароскопію, і тільки потім лапаротомію) ;

+ Доцільність планованого обстеження:

- небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не повинна перевищувати небезпеку захворювання;

- для виконання інвазивних досліджень повинні бути вагомі підстави, у протилежному випадку вони повинні бути замінені іншими, менш небезпечними дослідженнями.

+ Час обстеження:

- повинен бути обмежений 10 добами, особливо для стаціонарних хворих; при використанні рентгенографічних методів дослідження шлунково-кишкового тракту із застосуванням барієвої суспензії, варто пам'ятати, що перед ендоскопічними обстеженнями, КТ або МРТ необхідно чекати 3-4 дні, поки кишечник не очиститься від барію ;

+ Вибір методу дослідження:

- необхідно використати найбільш інформативні методи, візуалізуючі пухлину (наприклад, УЗД при пухлині голівки підшлункової залози набагато більш інформативно, ніж непрямі дані рентгенографії шлунка);

+ Значущість діагностичних даних:

- необхідність одержання даних, що мають кардинальне значення для підтвердження/виключення діагнозу пухлинного процесу або оцінки поширеності процесу, таких як морфологічна верифікація діагнозу;

+ Достатність діагностичних даних:

- при безперечних даних про характер патологічного процесу в органі і його поширеність проведення подальшого обстеження недоцільне;

- для правильного вибору методу лікування вирішальною є оцінка поширеності пухлинного процесу.

10. Патогістологічна діагностика новоутворень:

А) Морфологічні методи дослідження є найбільш достовірними із всіх діагностичних методів;

Б)Забір матеріалу для морфологічного дослідження проводиться шляхом виконання прижиттєвої біопсії й дослідження тканин вилученого препарату;

В) Морфологічні методи дослідження включають цитологічний і гістологічний методи дослідження:

- цитологічний метод дослідження матеріалу - це мікроскопічне дослідження забарвленого мазка матеріалу, узятого з патологічного вогнища ;

- гістологічний метод дослідження - провідний, вирішальний і завершальний етап діагностики онкологічних захворювань, заснований на встановленні діагнозу при мікроскопічному дослідженні забарвленого препарату.

11. Принципи побудови онкологічного діагнозу(сучасний онкологічний діагноз складається, як правило, з декількох компонентів):

- характеристика патологічного процесу;

- характеристика клініко-морфологічного варіанта хвороби;

- локалізація процесу;

- стадія (поширеність) процесу;

- характеристика лікувального впливу.

12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Рак поперечно-ободової кишки Т₂N₀М₀, II стадія, після хірургічного лікування в 2005 році;

Б)Рак правої молочної залози, набрякло-інфільтративна форма Т₄N₀М₁, IV стадія, після комплексного лікування в 2005 році.

13. Загальні принципи лікування пухлин:

А) Лікування доброякісних пухлин – оперативне;

Б) Принципи лікування злоякісних пухлин:

- в онкології більшість методів інвалідизує пацієнта, тому тільки морфологічне підтвердження діагнозу надає право починати специфічне протипухлинне лікування;

- без морфологічного підтвердження діагнозу лікування може бути призначене при локалізації пухлини у важкодоступному для узяття біопсії місці, або при стані хворого, що не дозволяє зайнятися верифікацією морфологічного діагнозу;

- лікувальна допомога включає три етапи: підготовчий (корекція наявних порушень гомеостазу), антибластомний і відновний (корекція порушень, індукованих лікуванням);

В) На антибластомному етапі в лікуванні використовують:

- Місцевий вплив: операція, радіаційне випромінювання;

- Загальний вплив: фармакотерапія (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія);

- Комплексний метод - сполучення декількох методів місцевого впливу на пухлину (променевий, хірургічний). Ефективний при відносно повільному рості й локорегіонарному поширенні пухлини (рак шейки матки, рак гортані, нижньої губи, шкіри);

- Комбінований метод - сполучення методів місцевого впливу на пухлину із загальним впливом на організм (фармакотерапія). Ефективний при пухлинах зі швидким ростом, схильних до раннього метастазування (рак легені, шлунка, молочної залози, більшість сарком, меланома шкіри, лімфоми, лімфогранулематоз).

14. Принципи хірургічного лікування злоякісних пухлин:

Наявність злоякісної пухлини є абсолютним показанням до операції. Операція абсолютно протипоказана при дисемінації процесу по серозних оболонках (з випотом або без) і генералізації процесу.

А) Принципи онкологічної хірургії:

- Абластика – це комплекс заходів, спрямований на перешкоду поширенню пухлинних клітин по організму й імплантації їх у рані під час операції. Для цього пухлину видаляють без оголення й поділу на шматки в межах одного анатомічного футляра одним блоком із зонами регіонарного лімфатичного відтоку за допомогою електроножа або лазерного скальпеля.

- Антибластика – це комплекс заходів до, під час і після операції, спрямованих на знищення пухлинних клітин, які можуть залишитися в рані й привести до рецидиву захворювання. До методів антибластики відносять: інтраопераційне опромінення рани або її обробка розфокусованим променем лазера, 70% спиртом, цитостатичними препаратами;

Б) Види операцій при злоякісних новотворах:

+ Діагностичні операції, до яких прибігають як до останнього засобу діагностики морфології й поширеності пухлини. Найчастіше діагностичні операції після уточнення діагнозу переходять у лікувальні.

+ Лікувальні операції:

- Радикальні втручання - видалення пухлини в межах здорових тканин, з дотриманням принципів абластики й антибластики;

- Розширені радикальні операції - з додатковим видаленням лімфатичних вузлів, які не є регіонарними;

- Комбіновані радикальні операції - додаткове видалення або резекція органа, у який проросла або дала метастази первинна пухлина;

- Паліативні операції - видалення первинної пухлини (іноді в обсязі радикальної операції), але при свідомому залишенні невидалимих віддалених метастазів;

- Симптоматичні операції - виконання хірургічного втручання у хворого з невидалимою пухлиною, але з усуненням симптомів захворювання, що ускладнює пухлинний процес (формування гастроентероанастомозу при стенозуючій невидалимій пухлині шлунка, формування холецистоєюноанастомозу при пухлині голівки підшлункової залози).

15. Основні принципи променевої терапії(променева терапія показана при наявності радіочутливої пухлини):

- Використовується в радикальному лікуванні, як самостійно (лімфогранулематоз), так й у сполученні з іншими методами лікування (компонент комбінованого лікування при раку молочної залози, прямої кишки, легені й ін.);

- Використовується як паліативне лікування, що дозволяє затримати ріст і розвиток пухлини, подовжити життя хворому й поліпшити його якість, наприклад, при метастазах у кості й ін.;

- Може призначатися до, під час і після операції або хіміотерапії.

16. Загальні принципи гормонотерапії(мета гормонотерапії в онкології – пригнітити продукцію власних гормонів):

А) Види гормонотерапії.

- адитивна - додаткове введення гормонів, у тому числі й протилежної статі, у дозах більше фізіологічних;

- аблативна – пригнічення утворення гормонів хірургічним, променевим й ендокринним шляхом;

Б) Показання до гормонотерапії:

гормонально-чутливі пухлини молочної залози, ендометрія, передміхурової залози, щитоподібної залози;

- гормонально незалежні лімфопроліферативні захворювання.

17. Профілактика й рання діагностика пухлин.

А)Профілактика онкологічної патології полягає у веденні здорового способу життя, своєчасному виявленні й лікуванні фонових захворювань адаптації (цивілізації): гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет і передбластомна патологія;

Б) Рання діагностика злоякісних пухлин через відсутність симптоматики і універсальних тестів діагностики скрутна;

В)Для цих цілей використовуються:

- система діагностичного і профілактичного (виявляються вікозалежні хвороби адаптації, виявляються й усуваються їхні причини) скринінгу;

- ендоскопічні методи скринінгу з використанням вітальних барвників (хромоендоскопія). Наприклад, розчин Люголя забарвлює в коричневі кольори нормальний плоский епітелій слизуватої оболонки стравоходу, патологічно змінені ділянки слизуватої оболонки стравоходу (рак, метаплазований циліндричний епітелій при наявності стравоходу Барретта, ерозії, виразки й рубці) залишаються незабарвленими;

- молекулярну й генну діагностику для ранньої діагностики спадкоємних форм захворювань. На сьогоднішній день картиований і клонований цілий ряд генів спадкоємних форм рака (BRCA₁, BRCA₂ – рак молочної залози, MSH₁ й MSH₂ - неполіпозний рак товстої кишки й ін.).

Контрольні питання до розділу 2

2.1. Термінологія, діагностика й лікування кровотечі

- Які причини кровотечі ви знаєте?

- Як формується гематома?

- Як виникає крововилив?

- Який біологічний зміст централізації кровообігу при кровотечі?

- Які основні механізми гемостазу в організмі?

- Які існують види кровотечі?

- У чому полягають особливості паренхіматозної кровотечі?

- Які основні загальні ознаки кровотечі?

- Які основні ознаки зовнішньої кровотечі?

- Які особливості явної внутрішньої кровотечі?

- Які особливості прихованої внутрішньої кровотечі?

- Чим відрізняється первинна кровотеча від вторинної?

- У чому полягає небезпека гострої крововтрати?

- Які особливості хронічної кровотечі?

- Від чого залежить тяжкість крововтрати?

- Які основні лабораторні критерії тяжкості крововтрати?

- Для чого використовують інструментальні дослідження при внутрішній кровотечі?

- Які методи оцінки ступеня крововтрати ви знаєте?

- Які існують методи тимчасової зупинки артеріальної кровотечі?

- Які існують методи тимчасової зупинки венозної й капілярної кровотечі?

- Які основні правила накладення джгута?

- Де розташовані основні точки пальцевого притиснення артерій?

- Які механічні методи остаточної зупинки кровотечі ви знаєте?

- Які фізичні методи остаточної зупинки кровотечі ви знаєте?

- Які існують хімічні методи остаточної зупинки кровотечі?

- Які існують біологічні методи остаточної зупинки кровотечі?

- Які небезпеки кровотечі ви знаєте?

- У чому полягає комплексний підхід до лікування кровотечі?

2.2. Рани й ранова інфекція

Дайте визначення рани й ранового процесу.

Класифікація ран.

Фази загоєння ран. Класифікація.

Види загоєння ран.

Патофізіологія ранового процесу.

Клініка 1 фази ранового процесу.

Клініка 2 фази ранового процесу.

Клініка 3 фази ранового процесу.

Механізми розвитку гнійного процесу.

Неспецифічна реакція організму при гнійній інфекції.

Методи діагностики фази ранового процесу.

Роль бактеріологічного дослідження.

Принципи лікування ран.

Місцеве лікування ран

Лікування ран в 1-й фазі ранового процесу.

Лікування ран в 2-й фазі ранового процесу.

Лікування ран в 3-й фазі ранового процесу

Антибіотикотерапія.

Хірургічне лікування гнійної рани.

Сучасні методи лікування ран.

2.3. Травматичні ушкодження

1. Дайте визначення травматизму.

2. Які види травматизму ви знаєте?

3. Які причини виробничого травматизму?

4. Дайте визначення політравми

5. Як класифікуються травматичні ушкодження?

6. Які види політравми ви знаєте?

7. У чому полягає особливість обстеження хворого при травмі?

8. Які принципи надання невідкладної допомоги при травмі на догоспітальному етапі?

9. Які завдання госпітального етапу лікування травми?

10. Дайте визначення черепно-мозкової травми

11. Як класифікується черепно-мозкова травма?

12. У чому полягає загальмозкова симптоматика при черепно-мозковій травмі?

13. Що таке осередкова симптоматика при черепно-мозковій травмі?

14. Які методи інструментальної діагностики інформативні для виявлення ушкоджень при черепно-мозковій травмі?

15. Які загальні принципи лікування черепно-мозкової травми ви знаєте?

16. Перелічте ускладнення черепно-мозкової травми?

17. Яка клінічна картина струсу головного мозку?

18. У чому полягають особливості діагностики струсу головного мозку?

19. Які особливості лікування струсу головного мозку

20. Дайте визначення забою головного мозку.

21. Що визначає тяжкість забою головного мозку?

22. Які основні завдання лікування забою головного мозку?

23. Які причини стискання головного мозку?

24. Укажіть локалізацію крововиливів при стисканні головного мозку.

25. У чому полягає особливість клінічного перебігу стискання головного мозку?

26. Які осередкові симптоми стискання головного мозку?

27. У чому полягає особливість лікування стискання головного мозку?

28. Яка невідкладна допомога при травмах носа із кровотечею?

29. Як надати першу допомогу потерпілому з ушкодженням шиї?

30. Які класифікації ушкоджень грудної клітки ви знаєте?

31. Які загальні й місцеві ознаки ушкоджень органів грудної клітки?

32. Які принципи діагностики травм грудної клітки?

33. Які клінічні особливості забитого місця грудної клітки?

34. Які види переломів ребер Ви знаєте?

35. Що таке флотуюча грудна клітка?

36. Які принципи лікування перелому ребер?

37. Який механізм і клініка струсу грудної клітки?

38. Який механізм і клініка стискання грудної клітки?

39. Дайте визначення гемотораксу, пневмотораксу, хілотораксу.

40. Назвіть причини виникнення гемотораксу й пневмотораксу.

41. Як надати першу допомогу при клапанному пневмотораксі?

42. Як надати першу допомогу при відкритому пневмотораксі?

43. Яка клініка й лікування гемотораксу?

44. Яка клініка й лікування пневмотораксу?

45. Які ознаки тампонади серця?

46. Які види ушкоджень черевної стінки ви знаєте?

47. Опишіть клініку внутрішньочеревної кровотечі.

48. Яке ускладнення розвивається при порушенні цілісності порожнинного органа?

49. У чому полягають особливості надання першої допомоги при травмі живота?

50. Які методи діагностики ушкоджень внутрішніх органів при травмі живота ви знаєте?

51. Як лікувати травму живота з ушкодженням внутрішніх органів?

52. Які ознаки забою м'яких тканин?

53. Перелічте ознаки розтягання зв'язок і м'язів.

54. Як лікувати розтягання?

55. Які ознаки розриву зв'язок, м'язів і сухожиль?

56. У чому полягає особливість лікування розривів зв'язок, м'язів і сухожиль?

57. Чим відрізняється перелом від тріщини?

58. Які класифікації переломів ви знаєте?

59. Які ймовірні симптоми переломів?

60. Які достовірні симптоми переломів?

61. У чому полягає перша допомога при переломах?

62. Перелічте принципи транспортної іммобілізації.

63. Які особливості транспортної іммобілізації при переломах плечової й стегнової кістки?

64. Назвіть основні принципи лікування переломів.

65. Як можна здійснювати репозицію відламків?

66. Які існують ускладнення переломів?

67. Які причини виникнення несправжнього суглоба?

68. Як надати першу допомогу при травматичній ампутації?

69. У чому полягає лікування при травматичній ампутації?

70. Дайте визначення вивиха.

71. Які причини вивиху Ви знаєте?

72. Які достовірні ознаки вивиху?

73. Дайте визначення застарілого вивиха.

74. У чому полягає перша допомога при вивиху?

75. Які способи вправляння вивихів Ви знаєте?

76. Дайте визначення травматичного шоку.

77. Чим визначається тяжкість шоку?

78. Яка клінічна картина еректильної фази шоку?

79. Яка клінічна картина торпідної фази шоку?

80. Які принципи лікування травматичного шоку на догоспітальному етапі?

81. Які основні завдання лікування шоку на госпітальному етапі?

82. Дайте визначення синдрому тривалого стискання.

83. Які причини розвитку синдрому тривалого стискання?

84. Що визначає тяжкість синдрому тривалого стискання?

85. Які періоди перебігу синдрому тривалого стискання?

86. Яка клініка початкового періоду синдрому тривалого стискання?

87. Чим зумовлена тяжкість стану в токсичний період синдрому тривалого стискання?

88. Чому виникає ниркова недостатність при синдромі тривалого стискання?

89. Як правильно надати першу допомогу при синдромі тривалого стискання?

90. Які принципи лікування синдрому тривалого стискання?

91. Дайте визначення синдрому позиційного стискання.

2.4. Термічні й хімічні ураження

Термічні опіки

1.Які фактори визначають глибину термічних опіків?

3.Перелічте ступені опіків, відповідно до класифікації, прийнятої ХХ з'їздом хірургів України (2002 р.).

4. Які за ступенем опіки вважаються глибокими?

5.Яка основна клінічна ознака дозволяє відрізнити опік II ступеня від опіку III ступеня?

6. Якими способами можна визначити площу опіків у відсотках у дорослого?

7. Які по площі опіки вважаються великими?

8. Приведіть характеристику фаз перебігу раневого процесу опікової рани за Г.П.Козинцем (1992 р.).

9. Яке клінічне значення має виділення зон опікової рани за D. Jackson (1953 р.) ?

10.Що таке індекс тяжкості ураження (ІТУ) і від яких факторів він залежить?

11. Як розрахувати орієнтовний прогноз опікової травми щодо її результату?

12. Що таке опікова хвороба й при якому мінімальному ІТУ можливий її розвиток в обпаленого ?

13. Які виділяють періоди опікової хвороби ?

14. Якою мсже бути тривалість опікового шоку?

15. Які виділяють ступені тяжкості опікового шоку?

16. Які основні клініко-лабораторні показники (ІТУ, гемоконцентрація, погодинний діурез) при різних ступенях тяжкості опікового шоку?

17. Яка тривалість періоду гострої опікової токсемії?

18. Перелічте основні клінічні прояви гострої опікової токсемії?

19. C якого часу в обпаленого починається період септикотоксемії?

20. Яка тривалість септикотоксемії?

21. Які основні клінічні прояви септикотоксемії?

22. Дайте визначення періоду реконвалесценції при опіковій хворобі.

23. Які основні клінічні ознаки періоду реконвалесценції?

24. Який обсяг першої допомоги повинен бути зроблений обпаленому на догоспітальному етапі?

25. Які основні принципи усунення гіповолемії при опіковому шоку?

26. Який вид новокаїнової блокади необхідно виконати потерпілому з ОДШ?

27. Що входить у поняття «правило трьох катетерів»?

28. По яких ознаках оцінюють ефективність терапії опікового шоку?

29. Що є основним методом лікування потерпілих у періоді гострої опікової токсемії?

30. Перелічте основні принципи медикаментозного лікування обпалених у періоді септикотоксемії.

31.У якому обсязі проводиться терапія обпалених у періоді реконвалесценції?

32. Які дії входять у поняття «первинний туалет опікової рани»?

33. Які існують методи лікування опікових ран?

34. Які оперативні втручання виконуються в невідкладному порядку при глибоких циркулярних опіках кінцівок і грудної клітки в першу фазу ранового процесу опікової рани?

35. Які існують види некректомії й у яку фазу ранового процесу вони виконуються?

36. Які види шкірної пластики виконуються у фазу очищення й формування грануляцій в опіковій рані?

37. Що означає «вільна» й «невільна » аутодермопластика?

38. З якого строку, як правило, виконуються аутодермопластичні операції?

39.Перелічте основні ускладнення загального й місцевого характеру при опіковій травмі.

40. З якою метою застосовують клінотрон при важкій опіковій травмі, які ще пристрої можуть застосовуватися із цією метою?

Хімічні опіки

1.Які фактори можуть викликати хімічні опіки?

2.Які хімічні речовини викликають коагуляційний некроз тканин?

3.Під дією яких хімічних речовин виникає колікваційний некроз?

4.Чи можна розрізнити за зовнішнім виглядом хімічні опіки шкіри, викликані різними кислотами?

5.На які ступені розділяють хімічні опіки по глибині ураження?

6.Від яких факторів залежить глибина ураження при хімічних опіках?

7.Коли в більшості випадків можна дати точний висновок про глибину хімічного опіку?

8.Які характерні скарги у хворих при виникненні хімічного опіку?

9. Крім специфічного забарвлення струпа, які ще характерні ознаки хімічного опіку шкіри?

10. Чи може розвитися опікова хвороба при хімічних опіках шкіри?

11. Яким чином можна підтвердити характер хімічного опіку?

12. Яка перша допомога надається при кислотних опіках?

13. Який повинен бути обсяг першої допомоги при опіках їдкими лугами?

14. Яке місцеве лікування повинне проводитися в стаціонарі при хімічних опіках протягом перших декількох діб?

15. Які принципи загального лікування при хімічних опіках?

16. Які види оперативного лікування проводять потерпілим із глибокими хімічними опіками?

17. Яка перша допомога повинна бути зроблена при хімічному опіку стравоходу?

18. Які принципи подальшого лікування хворих з хімічними опіками стравоходу?

19. Які ускладнення можуть виникнути при хімічних опіках ?

20. Де повинні лікуватися хворі з хімічними опіками?

Радіаційні ураження

· Чим проявляються радіаційні ураження людини?

· У яких випадках можуть виникати у людини радіаційні ураження?

· Які види радіаційного випромінювання можуть викликати ураження людини?

· Від яких факторів залежать зміни в організмі при радіаційному ураженні? Яка мінімальна доза опромінення в радах здатна викликати променеву хворобу?

· При якій локальній дозі опромінення виникають променеві ураження шкіри?

· У чому сутність біологічної дії іонізуючого опромінення?

· Якими клінічними ознаками проявляється променевий вплив на шкіру?

· Дайте визначення «латентного періоду» при променевому впливі на шкіру?

10. Які характерні скарги загального й місцевого характеру в пацієнтів при променевих опіках?

11.Які місцеві клінічні ознаки променевих опіків 1 ступеня?

12. Які клінічні ознаки променевих опіків II ступеня?

13.Якої тривалості «прихований» або«латентний період» при променевих опіках III ступеня?

14. Яка клінічна картина променевих опіків IV ступеня?

15. Які зміни крові характерні для променевого ураження організму?

16. У чому полягає перша допомога при променевих ураженнях?

17.По яких принципах проводиться загальне лікування при радіаційних ураженнях?

18. Яке місцеве лікування проводиться при променевих опіках 1-II ступеня?

19.Яке оперативне лікування проводиться при променевих опіках III-IV ступеня?

20.Що є ведучим при лікуванні променевого ураження - терапія променевої хвороби або місцеве лікування променевих опіків?