Поранення серця
1. Визначення:Механічний і фізичний вплив на грудну кліткуз порушенням функції й структури серцевого м'яза .
2. Причини травми серця:
- ножові або вогнепальні поранення (небезпечні рани, що локалізуються в проекції серця й по передньобоковій поверхні лівої половини грудної клітки);
- ушкодження серцевого м'яза й функції серця внаслідок тупої травми в ділянці грудини (удар грудної клітки об кермове колесо при автодорожній травмі).
3. Механізм травми серця:
- при невеликій рані перикарда кров під великим тиском надходить у перикард й унеможливлює скорочення серця – тампонада серця;
- при великій рані перикарда кров може виливатися в ліву плевральну порожнину – клініка важкого геморагічного шоку;
- при забої серця - ознаки ішемії міокарда.
4. Клінічні прояви:
а) Скарги:
- біль в ділянці рани;
- різка слабість, потемніння в очах;
- задишка.
б) Стан гемодинаміки:
- тахікардія, пульс слабкий, нитковидний, може не визначатися на периферичних артеріях;
- артеріальний тиск низький, може не визначатися;
- венозний тиск високий;
- при тампонаді серця тріада Бека:
+ зниження артеріального тиску,
+ підвищення ЦВД,
+ глухість серцевих тонів;
в) Огляд:
- стан украй тяжкий;
- свідомість може бути відсутньою;
- різка блідість шкірних покривів і слизуватих оболонок;
- нерідко ціаноз обличчя;
г) Пальпація:
- болючість в ділянці рани;
д) Перкусія:
- розширення меж серця;
е) Аускультація:
- тони серця глухі, вислуховуються важко, аритмічні.
5. Додаткові методи дослідження:
А) Лабораторні дані: можливе зниження рівня гемоглобіну, гематокрита, вмісту еритроцитів;
Б) Інструментальніметоди дослідження:
- на ЕКГ різке зниження вольтажу, ознаки ішемії;
- при ехокардіографії виявляється рідина в порожнині перикарда й діастолічне спадання правого шлуночка;
- на оглядовій рентгенографії грудної клітки – розширення межі серця.
6. Лікування травм серця:
А) При проникаючому пораненні серця:
- негайна операція - торакотомія, ушивання рани серця;
- далі - лікування геморагічного шоку за загальноприйнятою методикою;
Б)При забої серця:
- спостереження й лікування ішемічних порушень при їх виникненні.
Травми органів черевної порожнини
1. Визначення:Порушення цілісності тканин, обмежуючих черевну порожнину і її органи, внаслідок впливу на них механічного або фізичного факторів.
2. Актуальність проблеми:
А)Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини;
Б)Лікування травм черевної порожнини з ушкодженням внутрішніх органів тільки оперативне;
В)Ускладнення, що виникають при ушкодженні внутрішніх органів, без оперативного втручання являють реальну загрозу для життя потерпілого;
Г)Забійчеревної стінки може симулювати симптоми більше тяжкої травми.
3. Причини травми органів черевної порожнини:
А) Удари в живіт нерухомими й рухомими предметами, падіння з висоти, у результаті чого виникає тупа травма черевної стінки, а при значній силі удару- розриви внутрішніх органів;
Б) Вогнепальні, колоті, різані поранення, при яких може виникнути пряме ушкодження органів черевної порожнини.
4. Механізм ушкоджень органів черевної порожнини:
А)Ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їхнього вмісту з розвитком перитоніту;
Б) При ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, що через особливості їхньої будови (стінки судин фіксовані й не спадаются) самостійно не зупиняється, кров, що перебуває в черевній порожнині, згодом гемолізується й нагноюється;
В) Двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім - розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.
5. Класифікація ушкоджень органів черевної порожнини:
А) Стосовно зовнішнього середовища:
а) відкриті травми – ушкодження з наявністю рани передньої черевної стінки:
- проникаючі в черевну порожнину – є ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал проникає в черевну порожнину;
- непроникаючі в черевну порожнину – є рана черевної стінки без ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал не проникає в черевну порожнину;
б) закриті (тупі) травми – ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів;
Б)За ушкодженням внутрішніх органів:
- без ушкодження органів черевної порожнини;
- з ушкодженням органів черевної порожнини.
6. Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини(залежить від ушкодженого при травмі органа):
- при ушкодженнях печінки й селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;
- при ушкодженні порожнистого органа – перитоніт.
А) Скарги:
- біль у животі;
- слабість, запаморочення;
Б) Анамнез захворювання:
- з'ясовуються обставини травми;
В) Об'єктивні прояви:
а) Огляд:
- наявність синця на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дня після травми);
- при відкритих травмах наявність рани;
- при широкому рановому каналі з рани може надходити кишковий уміст, кров, випадати петлі кишечнику, сальник;
- при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;
- симптом „ваньки-встаньки” - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров'ю, що вилилася) або лежачи із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах кінцівками (зменшує напругу черевної стінки);
б) Пальпація
- болючість і напруга черевних м'язів, що більш різко виражено при розриві порожнистого органа й слабко виражено при внутрішньочеревній кровотечі;
- позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампффа (біль у момент відриву руки від передньої черевної стінки при м'якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;
- тахікардія;
е) Перкусія
- може визначатися притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожніх органів);
ж) Аускультація
- зниження звучності перистальтичних шумів або їхня відсутність;
- зниження АТ (більше виражене при внутрішньочеревній кровотечі);
з) Огляд per rectum
- нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини в черевній порожнині);
и) Пункція заднього зводу піхви
- наявність крові в пунктаті при кровотечі.
7. Додаткові методи дослідження:
А) Лабораторні дослідження:
- при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокрита, кількості еритроцитів;
- при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво;
Б) Інструментальні методи дослідження:
- оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині в положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми, а в положенні лежачи на боці - під черевною стінкою латерального каналу (ознака виявляється не завжди);
- при ультразвуковому дослідженні виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий уміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод візуалізує рідину від 200 мл і більше);
- лапароскопія – найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий уміст у животі;
- при неясному діагнозі лапароцентез із « катетером, що шарить » (по середній лінії вище або нижче пупка під місцевою анестезією виконують розріз шкіри до 2 см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар уводять катетер й оцінюють відокремлюване по ньому, якщо відокремлюваного немає, уводять 20 мл фізіологічного розчину й відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоні кольори, жовчі й кишкового вмісту - у жовті кольори. У сумнівних випадках катетер може бути залишений у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.
Рис. 112. Лапароцентез.
8. Перша допомога при травмі органів черевної порожнини:
- при наявності рани – чиста або асептична пов'язка (випалі органи не вправляти!)
- транспортування в хірургічний стаціонар (до огляду хірургом у стаціонарі хворого не напувати, не вводити наркотики!)
9. Лікування хворого із травмою живота:
- всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування й динамічного спостереження;
- при забої черевної стінки перші два дні холод на живіт, потім теплові процедури;
- при наявності рани на передній черевній стінці виконують первинну хірургічну обробку рани під місцевою анестезією в умовах операційної;
- хірург, що виконує первинну хірургічну обробку рани, повинен побачити закінчення раневого каналу, це дозволяє оцінити – сполучається рановий канал із черевною порожниною чи ні;
- у випадку констатації сполучення ранового каналу із черевною порожниною навіть при відсутності клініки ушкоджень внутрішніх органів під наркозом виконується лапаротомія й повна ревізія органів черевної порожнини;
- при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження й часу, минулого після травми (частіше - ушивання ран порожнинних органів);
- при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня й локалізації ушкодження (при розривах селезінки - ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки - ушивання рани печінки).
Закриті ушкодження м'яких тканин.
Забій (contusio)
1. Визначення: забій -закрите ушкодження м'яких тканин й органів без видимого порушення їхньої анатомічної цілісності.
2. Причини травми – падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок й ін.).
3. Клінічні прояви забитого місця:
А) Скарги:
- на біль у забитому місці, що підсилюється при русі й пальпації,
- порушення функції (наприклад, кінцівки) ;
Б) Анамнез захворювання:
- вказівки на удар або падіння;
В) Об'єктивні дані:
а) Огляд – у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми, синця, кольори якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно-синюватого, через 5-6 днів – зеленого, пізніше – жовтих кольорів), саден;
б) Пальпація – болючість й ущільнення без чітких границь;
в) Перкусія – болючість у зоні удару;
г) Аускультація неінформативна.
4. Додаткові дані обстеження:
А) Лабораторні дослідження патології, як правило, не виявляють.
5. Лікування забою:
- спокій для постраждалої ділянки ;
- протягом 1-2 доби для зменшення крововиливу й набряку тканин - холод до травмованого місця;
- з 2-3 доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ);
- з гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5-7 день).
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 895;