ОСЛОЖНИВШЕМСЯ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Единственным рациональным методом лечения обту-рационной непроходимости ободочной кишки на почве рака является хирургическое вмешательство.

В связи с тяжелым общим состоянием больного риск операции очень велик, а послеоперационный период сопро­вождается тяжелыми осложнениями и высокой леталь­ностью.

Для снижения риска операции многие хирурги стремят­ся разделить ее на отдельные этапы [Петров Б. А., Вино­градова О. И., 1958; Ганичкин А. М., 1970; Матяшин И. М., 1977; Manson P. et. al„ 1976; Thorsoe H., 1977, и др.].

В ряде случаев при нерезко выраженной непрохо­димости кишечника и когда позволяет общее состояние больного, а местно отсутствуют явления перитонита, можно произвести одномоментную резекцию кишки, при этом целесообразно в зависимости от локализации опухоли одновременно наложить разгрузочный свищ. Кроме того, показанием к наложению разгрузочного свища является сомнение в прочности кишечного анастомоза или в надеж­ности хорошего кровоснабжения петли кишки.

В условиях обтурационной кишечной непроходимости, когда в перерастянутой калом и газами кишке наблюда­ются выраженные сосудистые расстройства, создается опасность расхождения швов анастомоза и развития ка­лового перитонита. Наличие вирулентной микрофлоры и несоответствие диаметра приводящего и отводящего отделов кишки еще более увеличивает эту опасность.

Вопрос о характере оперативного вмешательства в за­висимости от локализации опухоли при явлениях кишеч­ной непроходимости не может решаться однозначно.'Для рака правой половины ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, операцией выбора является

правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Наличие у больного разлитого перито­нита является противопоказанием для наложения анас­томоза. В этой ситуации после удаления правой половины ободочной кишки вместе с опухолью и промывания брюш­ной полости антисептиками целесообразно закончить операцию образованием илеостомы и колостомы с дре­нированием брюшной полости. В дальнейшем, когда явле­ния перитонита будут ликвидированы, а общее состояние больного станет удовлетворительным, показано наложение илеотрансверзоанастомоза.

При раке поперечной ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, возможны четыре варианта оперативного вмешательства. Если опухоль, обтурирующая кишку, располагается в средней трети поперечной обо­дочной кишки или ближе к правой трети ее и общее состо­яние больного позволяет произвести радикальную опера­цию, то показана правосторонняя гемиколэктомия с частью поперечной ободочной кишки с опухолью и наложением илеотрансверзоанастомоза. Онкологическая целесообраз­ность такой операции доказана исследованиями Л. И. Снеш-ко (1976).

Второй вариант операции — это резекция поперечной ободочной кишки с обязательной мобилизацией правого и левого изгибов и наложением асцендодесцендоанасто-моза.

Третий вариант операции применяется у больных, на­ходящихся в крайне тяжелом состоянии, которые могут не перенести одномоментную радикальную операцию или у больных с запущенной обтурационной непроходимостью и перитонитом, когда наложенный межкишечный анасто­моз будет под угрозой расхождения. В этом случае воз­можно как первый этап — наложение широкой разгру­зочной цекостомы с целью отведения кишечного содержи­мого и дренирование брюшной полости, а в дальнейшем, когда стихнут явления перитонита и улучшится состояние больного, следует произвести радикальную операцию.

Четвертый вариант операции применяется в тех же случаях, что и третий, но, с нашей точки зрения, явля­ется более рациональным, так как производится обструк-тивная резекция поперечной ободочной кишки с выведе­нием обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку (операция типа Микулича—Грекова II), а во втором этапе производится наложение межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При локализации обтурирующей опухоли в левой по­ловине ободочной кишки также возможны несколько ва­риантов операции. Следует отметить, что худшие резуль­таты получаются при одномоментной радикальной операции с наложением межкишечного анастомоза и даже раз­грузочная цекостома не всегда спасает положение. Наи­более рациональной операцией при непроходимости на почве рака левой пҾловины ободочной кишки является обструктивная резекция типа Гартмана или типа Мику­лича — Грекова II в зависимости от локализации опухоли и резектабельности ее. Эти обе операции устраняют не­проходимость кишечника как непосредственную угрозу для жизни больного. Удаляется сегмент кишки с опухолью, брыжейкой и лимфатическими узлами, устраняется инток­сикация, угроза метастазирования и возможных осложне­ний.

Показаниями к операции по типу Микулича — Греко­ва II или Гартмана являются: 1) не очҵнь тяжелое состо­яние больного, которое позволит перенести операцию;

2) угроза перфорации самой опухоли; 3) перитонит, пере­растяжение и некроз кишечной стенки.

Но даже такой объем операции может оказаться не­переносимым для пожилых больных с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями и тяжелым общим состоянием, и тогда показано наложение разгрузочной колостомы или цекостомы (как первый этап операции). Наложенная разгрузочная цекостома (колостома) позволяет ликвиди­ровать непроходимость кишечника, а затем произвести радикальную операцию.

Для решения вопроса о выборе объема оперативного вмешательства большую помощь оказывает экстренная лапароскопия, во время которой уточняют распростра­ненность опухолевого процесса, наличие метастазов .и вторичных осложнений кишечной непроходимости. Это исследование позволяет избежать лапаротомии у тяжело­больного и ограничиться небольшим разрезом в правой подвздошной области для наложения цекостомы. Через широкую трубку, введенную в цекостому, сразу осуще­ствляют механическую очистку кишки от содержимого путем многократного повторного промывания ее фура-цилином или изотоническим раствором хлорида натрия с вазелиновым маслом. Такие промывания производят в течение первых 2—3 сут, что позволяет полностью лик­видировать перерастяжение толстой кишки и очистить ее от содержимого. Кроме того, все это способствует стиханию воспалительных явлений и иногда приводит к частичному восстановлению проходимости через суженный участок кишки. Встречное промывание ободочной кишки через задний проход также способствует восстановлению проходимости и тем самым улучшению состояния боль­ного. Через 12—14 дней после цекостомии возможно вы­полнение второго этапа оперативного вмешательства.

На собственных наблюдениях мы убедились в том, что своевременная активная декомпрессия ободочной кишки, выполненная на высоте непроходимости путем наложения цекостомы (колостомы), позволяет приоста­новить прогрессирование некробиотических изменений стенки кишки. Мы ни разу не наблюдали несостоятель­ности или отхождения стенки кишки со свищем.

Расчленение радикального хирургического лечения на два этапа позволяет улучшить непосредственные ре­зультаты оперативного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Необходимо остановиться на паллиативных вмешатель­ствах при острой кишечной непроходимости на почве рака. Основной целью такой операции является устранение непосредственной угрозы для жизни больного, избавляет больных от многочисленных осложнений, связанных с наличием опухоли.

Паллиативная резекция уменьшает интоксикацию, пре­дупреждает возникновение перфорации опухоли, крово­течение и воспаление.

Худшие результаты наблюдаются при наложении об­ходных толстокишечных анастомозов в связи с недоста­точностью швов соустья на левой половине ободочной кишки, поэтому здесь более рациональны обструктивные паллиативные резекции (операции типа Микулича — Гре­кова II или Гартмана).

Осложнения в послеоперационном периоде у этой груп­пы больных достигают 40—69% и на одного больного часто приходится по два — три осложнения [Петров В. П., 1971, 1973; Метревели В. В., 1974; Мартынюк В. В., 1977;Холдин С. А., 1977; Boucant P. et al., 1974; Schuiz U. et al., 1977; RiedlerL., 1977].

По нашим данным, осложнения в этой группе боль­ных выявлены у 37,8% больных, причем после радикаль­ных операций у 23,9%, а после паллиативных у 57,1% больных.

Наиболее частым осложнением после операции по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости

на почве рака является перитонит, развившийся на почве расхождения швов кишечных анастомозов и культей.

Перитонит при раке левой половины ободочной кишки возникает почти в 2 раза чаще, чем при раке правой поло­вины, особенно при экстренных операциях.

В случаях релапаротомии показано выведение обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку, так как повторное ушивание дефекта в анастомозе с отграничи­вающей тампонадой в условиях калового перитонита не приносит желаемого эффекта в связи с прогрессирова-нием перитонита.

На втором месте по частоте послеоперационных ослож­нений — сердечно-сосудистая недостаточность. Из других осложнений отмечаются нагноения послеоперационной раны, межпетлевые абсцессы, парез кишечника, эвентрация, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и др.

Отмечено, что сердечно-сосудистая недостаточность наиболее часто развивается после экстренных радикаль­ных операций, особенно у больных пожилого возраста в связи с большим объемом операции. Для предупреждения этого осложнения необходима тщательная предоперацион­ная подготовка больных с сердечно-сосудистой патологией.

Выбор оптимального объема оперативного вмеша­тельства, тщательная предоперационная подготовка, ра­циональное ведение послеоперационного периода позво­ляют улучшить результаты лечения.