Лечение. На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцирован­ного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу забо­левания и при развитии

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцирован­ного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу забо­левания и при развитии инфицированных форм.

Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфици­рования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеют­ся противоречия.

Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе яв­ляются:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, сеп­тическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недостаточ­ность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции, неза­висимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит явля­ется показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тка­ней является важным, но не единственным показанием к операции.

В тех ситу­ациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной вос­палительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточ­ности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболева­ния, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов ис­следования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицирова­нии, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным.

Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного панкреонекроза при отсутствии их инфицирования являются мощным гене­ратором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалитель­ную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность.

Безус­ловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей по­чечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет.

В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопичес­кого дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под конт­ролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с ак­тивными средствами детоксикации.

Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливает при проведении только консервативных мероприя­тий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к операции играет использова­ние интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую опера­цию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов не­кротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), пол­ноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекват­ного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмеша­тельства в определенные сроки.

Нам представляется, что настойчивое стремле­ние удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обосно­вания.

Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми -и панкреатэктомий летальность превышала 50 %.

Большая по объему опера­ция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 часа) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопос­тавима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классическим вариантами: средин­ная или двухподреберная лапаротомия.

Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и ха­рактером поражения ЗК.

Необходимо отметить, что несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является тех­ническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» ма­нипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выра­женным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предпола­гает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением есте­ственных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Особое значение необходимо придавать моби­лизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному кон­туру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих опера­ций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дре­нирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и харак­тера поражения ПЖ, ЗК и БП.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструк­ции иинфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале.

• неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкре­онекрозе классифицируют следующим образом:

1) «закрытый»;

2) «откры­тый»;

3) «полуоткрытый».

Основным критерием выбора метода дренирую­щих операций является четкая и своевременная верификация распространен­ности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 80-90 годах прошедшего столетия, включает активное дрени­рование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальнико­вой сумки и брюшной полости.

Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конст­рукций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспира­цией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повтор­ных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30-40 % больных панкреонекрозом.

Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техни­ки, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предпола­гает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоскопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки.

С использованием лапароскопической техники выполняют ла­пароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дрени­рование брюшной полости.

В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществ­ляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому.

Начиная с 3-5 дня после предыдущей операции с интервалом 1-3 суток выполняют программируемую этапную санацию.

В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дрени­рования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различ­ных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ.

Ап­робированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны иэффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии.

При неэффективности вышеперечисленных мето­дов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий по­стоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дрени­рования забрюшинного пространства являются:

1) распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в соче­тании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки;

2) инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в соче­тании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предпо­лагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе пред­полагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространстваи имеет два основных варианта технических решений, опреде­ляемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия;

• панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является ин­фицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.

Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагмен­тов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некро­за/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубча­тыми конструкциями.

Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литера­туре как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазя­ми на водорастворимой основе.

Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программиру­емом режиме с интервалом 48-72 часа в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного.

Этапная замена дрена­жей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инифцированием.

По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшении очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панк­реонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, сеп­тическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением про­граммируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12-48 часов.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 60-х годов, при пан­креонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренаж­ных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза.

В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дре­нажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отде­лах живота(люмботомия).

Такого рода операции получили название «тради­ционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топогра­фии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40 % больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию».

По­этому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрю­шинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 часа, пропиты­вать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе.

Уже в 80-90 годы реализация адек­ватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружно­го дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использова­нием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного ли­тературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традицион­ных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекро­за, летальность максимальная и превышает 40 %.

Вместе с тем, при «откры­том» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих опера­ций при инфицированных формах панкреонекроза.

Успех хирургического ле­чения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурент-ных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от техничес­кого решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве. Так, при «открытом» дренировании забрюшин­ной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ре­визиями и некр- или секвестрэктомиями.

При «закрытых» дренирующих опе­рациях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, при­влечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а так же своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клет­чатки «по требованию».

Не случайно, средние сроки госпитализации (60 су­ток) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 суток) эквивалентны при различных тактических подходах.

Таким образом, представленные методы хирургического лечения панк­реонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных пока­заниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Пер­спективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического ле­чения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключении отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.