Классификация. Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы
Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания:
• распространенность некротического процесса в ПЖ, различных отделах ЗКиБП;
• фактор инфицирования некротических тканей различной локализации;
• степень тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.
В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесообразно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели больного,которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные признаки.
В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, суб-, тотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отличные формы этого заболевания:
1) стерильный панкреонекроз;
2) инфицированный панкреонекроз.
Основные положения этой классификации полностью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 году в Атланте и в 1997 году в Европе.
В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения:
1) ферментативный асцит-перитонит, развитие которого определяется аутоферментной «агрессией», протекающей в абактериальных условиях, как правило, в ранние сроки заболевания;
2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая («абактериальная») флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки и
3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания.
Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие:
1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства;
2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК;
3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства).
Среди экстра-абдоминальных осложнений мы выделяем:
1) панкреатогенный ферментативный шок;
2) септический (или инфекционно-токсический) шок;
3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - АРАС-НЕ II, MODS, SOFA;
4) тяжелый панкреатогенный сепсис.
Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями.
Установлено, что в первые 4 суток заболевания распространенный некротический процесс в забрюшинном пространстве носит абактериальный характер.
Уже на первой неделе заболевания у трети пациентов с распространенным панкреонекрозом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный период времени формированию инфицированного панкреонекроза.
Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом.
К концу третьей и началу четвертой недели заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с образованием панкреатогенного абсцесса.
Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убедительное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.
Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза.
Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (диаграмма).
Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 892;