М.И.Филимонов, С.З.Бурневич

На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблем­ным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения боль­ных панкреонекрозом.

Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласо­ванных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельность послеоперационной летальности.

Одним из ярких примеров такого положе­ния вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекрозом.

В частности, это под­тверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летальности, кото­рые варьируют от 5 % до 50 % в хирургических стационарах г. Москвы.

Вместе с тем, широкий диапазон колебаний послеоперационной летальности и различий тактических вариантов хирургического лечения панкреонекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, ко­торую одни хирурги расценивают как закономерную, другие как непрогнозируе­мую.

В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками гос­питализации, несвоевременной диагностикой панкреонекроза, отсутствием еди­ной трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и, как следствие, выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств.

Все эти изменения про­исходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического стационара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, изданных за последние три десятка лет, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая так­тика хирургического лечения панкреонекроза является «зеркальным» отображением раз­личных представлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период вре­мени.

В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции де­структивного панкреатита, что определяется не только качеством диагностики и верифика­цией клинико-морфологической формы заболевания в динамике некротического процесса, но и результатами убедительных доказательств многоцентровых исследований эффектив­ности различных методов хирургического лечения.

Проведенное нами в 1999 году анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стан­дартизированный) подход к тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития некротической деструкции.

Этому соответ­ствует и неравномерная оснащенность и недостаточное обеспечение клинических учрежде­ний даже при наличии для этого квалифицированных «кадров», имеющих определенный опыт ведения больных панкреонекрозом.

Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования при панкреонекрозе является реальной, тогда как стандартизация консервативного и хирургическо­го лечения требует дальнейшей разработки.

Это в полной мере относится к пониманию хи­рургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эф­фективности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной тера­пии.

Нельзя сбрасывать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «за­ложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза.

В настоящем изложении проблемы мы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики хирургического лечения панкреонекроза, ос­новой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики и возможностей интенсивной терапии.