Обеспечение и выполнение торакальных операций. При всех операциях важнейшую роль играет принцип максимально возможного сокращения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови.
При всех операциях важнейшую роль играет принцип максимально возможного сокращения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови.
Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее - нормоволемическую гемодилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутотрансфузию.
В плане создания новых хирургических инструментов обращают внимание на их артикуляцию под механизм кисти руки.
Для работы в грудной полости через малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.
Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие сочетать разрез с гемостазом путем биполярной электрокоагуляции.
Для клипирования сосудов в глубине раны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.
В конце 60-х - начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы применения низкочастотного ультразвука.
В клинических условиях были испытаны ультразвуковой скальпель, пила, диссекторы - они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ультразвуком.
В дальнейшем этот способ с успехом использовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхинококкоза и предупреждения имплантации опухолевых клеток при операциях по поводу рака легкого.
Генераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5-27,7кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» - 44 кГц).
В настоящее время низкочастотный ультразвук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику.
Так, при онкологических операциях для удаления клетчатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор - ирригатор - аспиратор (CUSA) с частотой колебаний 23 кГц и амплитудой 355мкм.
Клетчатка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия.
Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55кГц.
Он минимально травмирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое разные анатомическом структуры.
При этом температура в зоне действия скальпеля не превышает 80°С.
Весьма впечатляющим является сообщение об успешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного протока и упорного хилоторакса (S. Takeo et al., 2002).
При операциях на легких, трахее и бронхах получают распространение прецизионная техника удаления патологических образований, микрохирургическая техника, биполярная электрокоагуляция, применение клеящих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коагуляция.
Прецизионная техника удаления различных патологических образований из легких получила мировое признание (С. Dressier, 1995).
Операцию выполняют на вентилируемом легком.
Ее основными элементами являются разделение легочной ткани мелкими порциями путем моно- или биполярной коагуляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание раны легкого.
Для надежного аэростаза при наложении механического шва на легкое любыми сшивающими аппаратами считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips - из бычьего перикарда, Seamguard- из политетрафлюороэтилена).
Правда, в специальном сравнительном рандомизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически достоверной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервированного бычьего перикарда и без таковой.
Фармакологические средства для аэростаза из поврежденных участков легкого до последнего времени были мало эффективны.
Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также нередко «вымываются» не только кровью, но ивоздухом.
Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемостатических свойств, обладает адгезивной способностью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого.
Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб - абсорбирующее раневое покрытие для местного применения.
ТахоКомб представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апротинином.
Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина.
При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин.
Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.
Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин.
В последующем она рассасывается и в течение 3-6 недель замещается соединительной тканью.
Новым является создание полимерного синтетического рассасывающегося клея FocalSeal.
Высокоэнергетический неодимовый АИГ-лазер широко применяют в эндоскопической хирургии для фотокоагуляции опухоли в дыхательных путях и реже - для расширения рубцово-стенозированного отрезка трахеи или бронха.
Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бесконтактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечивает лучший гемостаз.
Еще одним приложением лазеров является достаточно известная фотодинамическая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пищевода (обычно паллиативная) после введения фотофрина-полигематопорфирина.
Совершенствование лазерной техники в эндохирургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях.
Первое из них - создание многоцелевых комбинированных лазеров.
Они повышают эффективность и скорость рассечения легкого путем раздельного и интегрального использования преимуществ углекислотного и АИГ-лазера.
По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минимальную травму тканей.
Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию углекислотного лазера.
Полный гемостаз и малая травма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление - это совершенствование контактного метода оперирования, при котором сохраняется всегда важное для хирурга тактильное ощущение.
Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в конический кварцевый или сапфировый наконечник.
Существенно создание более совершенных наконечников - недорогих и не нуждающихся в охлаждении.
Световод и наконечник образуют высокоэффективный хирургический инструмент - контактный лазерный скальпель.
В последние годы создан специальный неодимовый лазер MY 40 1.3 с длиной волны 1316нм для удаления метастазов из легкого.
Он позволяет значительно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999).
В нашей стране первый опыт работы с таким лазером имеют В.Д.Федоров и А.А.Вишневский.
Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стентов.
К стентам предъявляют строгие требования: легкость установки и удаления, достаточная ригидность, отсутствие воспалительной реакции со стороны окружающих тканей и тенденции к смещению.
Особые сложности возникают при стенозах в области бифуркации трахеи.
Из различных стентов предпочтение отдают моделям из силикона.
В последнее время отмечают их существенные недостатки в связи с относительно малым просветом, фиксацией мокроты, нередким смещением.
Лучшими при рубцовых стенозах и опухолях многие специалисты считают расширяющиеся сетчатые металлические стенты - без покрытия или со специальным покрытием {Ultraflex, Poly flex, Wallstent).
Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смещаются и меньше задерживают отделение мокроты.
Однако следует иметь в виду большие трудности, связанные с проблемой удаления таких стентов.
Интервенционная радиология очень часто позволяет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм.
Для окклюзии сосудов с наибольшим успехом применяют отделяемый латексный или силиконовый баллоны с силиконовым гелем либо спираль из нержавеющей стали или платины.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 629;