V АНЕВРИЗМА СЕРДЦА

Аневризма сердца (греч. aneurysma, от aneuryno - расширяю) - патологическое выпячивание измененного (истонченного) и несокращающегося участка стенки желудочка сердца. Впервые об аневризме сердца сообщили в 1757 году J. Hunter и D. Galeati. Наиболее частой причиной аневризмы сердца (около 95%) бывает инфаркт миокарда. Как правило, она возникает при обширных трансмуральных инфарктах. По данным статистики, у 10 - 40% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечается различных размеров аневризма левого желудочка. Более редкими причинами аневризм являются врожденные случаи, инфекционные заболевания (сепсис, сифилис) и травматические повреждения сердца. Наиболее часто аневризма сердца (АС) локализуется на переднебоковой и верхушечной областях левого желудочка, являющихся зонами кровоснабжения миокарда передней межжелудочковой артерией. Относительно редко встречается аневризма диафрагмального участка левого желудочка. По всей видимости, это обусловлено тем, что диафрагмальная поверхность левого желудочка кровоснабжается от системы левой и правой коронарных артерий. Кроме обширности инфаркта миокарда и особенностей коронарного кровоснабжения, развитию АС способствует сохраняющееся высокое внутрижелудочковое (системное артериальное) давление. Массивный (обширный) трансмуральный инфаркт миокарда ведет к разрушению всех структур участка левого желудочка. Сила внутрисердечного давления растягивает и истончает некротизированную стенку миокарда. Таким образом, острая АС представляет собой участок некротизированного миокарда. В подостром периоде (3 - 8 неделя) стенка аневризмы состоит из утолщенного эндокарда, в котором имеются скопления гистиоцитов и фибробластов. Появляются вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна. Место разрушенных гладкомышечных клеток занимают соединительнотканные элементы различной степени зрелости. Стенка хронической АС образована фиброзной тканью. Отмечено, что чем больше размер АС, тем тоньше её стенка. Иногда толщина стенки АС не превышает 2 – 4 мм. Для хронической АС характерным является наличие пристеночного тромба. Иногда тромб выстилает внутреннюю поверхность аневризмы, а в некоторых случаях может частично или полностью выполнять весь аневризматический мешок. Тромбоз аневризмы начинает образовываться с самого начала её возникновения. Это обусловлено нарушениями внутрисердечной гемодинамики (турбуленция крови) и повышением тромбогенности. Вновь образующиеся рыхлые тромбы могут фрагментироваться, отрываться, становясь источниками тромбоэмболии. В остром периоде систолическое выпячивание стенки сердца в области очага некроза имеет место у всех больных крупноочаговым инфарктом миокарда. Затем в связи со стягивающим действием соединительнотканного рубца это выпячивание может исчезать. Предвестником формирования АС является раннее проявление ишемии после острого инфаркта миокарда. Гипертоническая болезнь, несоблюдение постельного режима, использование стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов могут поддерживать формирование АС.

Классификация. Постинфарктные АС разделяются на острые, подострые и хронические. По форме аневризмы могут быть плоскими (диффузные), мешковидными, грибовидными. Наиболее часто встречаются плоские (диффузные) аневризмы. При этом наружный контур их выпячивания является пологим. Мешковидные аневризмы представляют собой вид полушария. Грибовидная аневризма является большим мешковидным выпячиванием, у которого диаметр дна значительно больше диаметра шейки. Как показывает практика и данные специальной литературы в настоящее время значительно изменилась морфология постинфарктных АС. При этом резко возросло количество так называемых фиброзно-мышечных аневризм, при которых, как правило, отсутствует четкая граница между фиброзной и мышечной тканями. К тому же распространенный эндокардиальный рубец более чем в половине случаев простирается на межжелудочковую перегородку. Стенка фиброзно-мышечных аневризм представляет собой сочетание рубцовой ткани с участками гипертрофированного и атрофированного миокарда. Особенностями вентрикулограмм таких аневризм является наличие, казалось бы, небольших несокращающихся участков стенки левого желудочка без систолического выбухания. Поэтому с помощью левой вентрикулографии необходимо оценивать сегментарную сократимость желудочка. Дискинетичный рубец и АС создают дополнительную нагрузку на сокращающийся миокард. Больные с АС и ишемическими желудочковыми тахиаритмиями в первую очередь подвержены внезапной смерти. Успехи клинической электрофизиологии сердца позволили установить природу и субстрат ишемических желудочковых тахиаритмий. При электрофизиологических исследованиях топически диагностируется локализации аритмогенного очага.

Клиническая картина постинфарктной АС различна и зависит от многих факторов. Следует помнить, что аневризма чаще развивается при обширном инфаркте миокарда. Для неё типично развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни, длительная лихорадка, сохраняющийся лейкоцитоз, расширение границ сердца влево и реже вправо. Характерным является "застывшая" электрокардиографическая картина острого инфаркта миокарда, несмотря на значительный срок от начала инфаркта миокарда.

Больных беспокоят боли в области сердца и за грудиной, а также одышка. Типичным для АС считается стойкая сердечно-сосудистая недостаточность. Это проявляется тахикардией, одышкой, приступами сердечной астмы. Разрывы хронической аневризмы, в отличие от острой АС, встречаются редко. Возможны тромбоэмболические осложнения в мозговые и мезентериальные артерии, а также в артерии различных органов и конечностей. При осмотре больных иногда наблюдается дополнительная патологическая пульсация в области верхушки сердца наряду с пульсацией за счет верхушечного толчка. В некоторых случаях выслушивается систоло – диастолический шум, имеющий резкий и высокий тембр. Иногда может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца.

Рис. 55. Эхо-кардиография. Аневризма верхне-перегородочного сегмента (дискинезия межжелудочковой перегордки).

Происхождение этого шума различное. Порой он обусловлен миогенной дилатацией сердца и развивающейся вследствие этого относительной митральной недостаточностью.

В других случаях митральная недостаточность вызвана поражением (отрывом) папиллярных хорд или мышц. У больных АС часто бывают расстройства сердечного ритма. В диагностике помогает ЭКГ, для которой характерна монофазная картина трансмурального инфаркта миокарда.

Рис. 56. Эхо-кардиография. Эллипсоидная аневризма передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка (четырехкамерное апикальное сечение).

Аневризма левого желудочка характеризуется наличием на ЭКГ зубца Q, указывающего на инфаркт миокарда или комплекса QS (обычно передней локализации) с устойчивым подъемом сегмета ST. В то же время данные ЭКГ не всегда являются абсолютно доказательными признаками АС. Поэтому также проводятся поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование, ЭХОКГ в В- и М- режимах с использованием цветного картирования кровотока и режима импульсной и постоянноволновой допплерографии (рис. 55-57). С помощью этих методик можно осуществить дифференциальную диагностику рубцовых изменений миокарда и аневризмы левого желудочка.

Рис. 57. Эхо-кардиография. Округлый пристеночный тромб в зоне аневризмы (показано стрелкой).

При больших аневризмах на рентгенограмме сердца можно обнаружить полуовальное выпячивание на контуре левого желудочка. Раньше широко применялась кимография. При решении вопроса об операции обязательно выполняется коронарография и вентрикулография (рис. 58).

В связи с тем, что АС, в основном относится к прогностически неблагоприятным осложнениям инфаркта миокарда, то единственно радикальным методом ее лечения является операция. Было установлено, что при консервативном лечении пациентов ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка и фракцией выброса не превышающей 40% пятилетняя выживаемость составляет от 4 до 25%. Смерть наступает от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнений, повторного инфаркта миокарда, разрыва аневризмы и ряда других причин.

В начале 70-х годов XX-го века это стало основанием для широкого использования АКШ у данной тяжелой группы пациентов. Однако летальность среди них в тот период составляла 25-50%. К тому же, отдаленные результаты даже в случаях успеха операции, далеко не всегда приносили клиническое улучшение.

Было установлено, что в снижении сократительной функции миокарда, у этих пациентов ключевую роль играют две составляющие: ишемическая дисфункция миокарда, зависящая от выраженности нарушения его кровообращения и обширность рубцового поражения миокарда, обусловленная перенесенными инфарктами миокарда и АС. При этом реконструкция коронарного русла у них существенно не улучшает сократительную функцию миокарда, размеры и нарушенную геометрию левого желудочка. Поэтому им необходима не только реваскуляризация миокада и иссечение аневризмы, но и реконструкция левого желудочка. Таким образом, существование АС при ИБС требует коренного изменения плана предстоящей операции, в значительной степени повышая операционный риск. Эти обстоятельства особенно необходимо учитывать кардиохирургическим коллективам, приступающим к освоению прямых реваскуляризирующих операций при ИБС. В настоящее время консервативная терапия при АС расценивается лишь как средство для подготовки к операции. Первые успешные операции резекции аневризмы сердца с применением ИК связаны с именами блестящих американских кардиохирургов Дентона Кули и Уолтона Лиллехая (1958). Резекцию аневризмы, как правило, производят не ранее 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. За этот период формируется плотная рубцовая ткань. Операция резекции постинфарктной аневризмы проводится в условиях ИК и в основном сочетается с коронарным шунтированием. Резекция аневризмы должна обязательно осуществляться в полном объеме. С этой целью резецируется фиброзный эндокард с удалением участков межжелудочковой перегородки и свободной переднебоковой стенки левого желудочка. Затем должна осуществляться пластика левого желудочка для восстановления его нормальных размеров и морфометрических соотношений. Выполняется операция циркулярной реорганизации полости левого желудочка с выключением акинетических зон посредством эндовентрикулярной пластики синтетической заплатой. В ряде случаев после иссечения АС, циркулярное сужение устья аневризматического мешка позволяет создать нормальные взаимоотношения между основанием сердца и его вновь образованной верхушкой. При небольших АС чаще выполняется стандартная линейная пластика. При наличии обширной аневризмы в сочетании с тотальным поражением коронарных артерий показана трансплантация сердца.

Принципы диагностики и лечения АС другого происхождения (травматические, врожденные, воспалительные и др.) не отличаются от вышеописанных.