ФРАМИНГЕМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И ФАКТОРЫ РИСКА ИБС. Сразу же после второй мировой войны в США отмечено значительное повышение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии

Сразу же после второй мировой войны в США отмечено значительное повышение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Поэтому было решено провести так называемое когортное проспективное исследование. В качестве объекта исследования выбрано две трети жителей (всего 6507 человек в возрасте от 30 до 59 лет) небольшого города Фрамингем (Массачусетс). Тем не менее, согласились на сотрудничество 4469 человек и к ним присоединилось еще 740 добровольцев. Эти люди обследовались каждые два года в течение 30 лет. При этом оценивались артериальное давление, содержание в крови холестерина, масса тела и зависимость их изменений от курения. Исследователями выявлена прямая связь между уровнем артериального давления и риском возникновения ИБС, а также между уровнем артериального давления и частотой инсульта. Было установлено, что с увеличением холестерина, массы тела, а также курения значительно возрастала частота ИБС. Фрамингемское исследование послужило началом для разработки профилактических программ, основанных на теории роли факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Внедрение этих программ в практику привело к значительному снижению заболеваемости и смертности.

Таким образом, концепция факторов риска ИБС стала научной основой предупреждения данного заболевания. Не являясь причиной заболевания, факторы риска способствуют развитию и прог­рессированию атеросклероза и ИБС. Термином "фактор риска" обозначаются различные параметры, с которыми связан повышенный риск возникновения ИБС. К ним относятся: повышенное содержание липидов в сыворотке крови (повышение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности), артериальная гипертония, курение сигарет, сахарный диабет, тромбогенные факторы, ожирение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, прием гормональных контрацептивов, некоторые особенности личности и поведения, наследственная предрасположенность, повышенное содержание мочевой кислоты в крови, недостаточная жесткость питьевой воды, мужской пол, возраст старше 50 лет и некоторые другие. Всего установлено более 50 факторов. Чаще всего факторы риска взаимосвязаны и усиливают влияние друг друга. В ред­ких случаях, особенно у молодых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ни данные коронарографии, ни патологоанатомические исследования не выявляют изменений в коронарных артериях. Тем не менее, многие исследователи относят такие случаи также к ИБС. В то же время существует мнение, что в таких ситуациях нужно думать о какой-то другой, пока нерасшифрованной самостоятельной нозологической форме, при которой не развивается атеросклероз коронарных артерий. В этих случаях, прежде всего, страдает микроциркуляторное русло, с развитием в нем восходящего тромбоза или же спазма в сочетании с нарушениями свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Клиническая картина хронической ИБС зависит от изменений сердечной мышцы, уровня и степени поражения коронарных артерий, стадии сердечной недостаточности, поражения проводящей системы сердца и других причин. Наиболее типичным признаком ИБС явля­ется возникновение приступов стенокардии. Впервые стенокардию описал В. Геберден (W. Heberden) в 1772 году. В основе приступа стенокардии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки к сердцу. Стенокардитический синдром может быть при физической нагрузке, ходьбе, эмоциональном напряжении, неблагопри­ятных метеорологических условиях (холодная погода, холодный сильный ветер, перемена атмосферного давления), обильном приеме пищи и некоторых других ситуациях. Таким образом, стенокардия возникает тогда, когда к работе сердца предъявляются повышенные требования. Тем не менее, отмечается и стенокардия покоя (типа Принцметала). Стенокардия проявляется болями различной интенсивности за грудиной. Эти боли могут быть давящими, сжимающими ("как плиту положили на грудь") и другого характера. Чаще после отдыха или приема специальных лекарственных препаратов (нитроглицерин) боли проходят. Иногда клиническим эквивалентом проявления стенокардии бывает не боль за грудиной, а одышка, сердцебиения и внезапная острая сердечная недостаточность. Чаще ИБС болеют мужчины в возрасте старше 50 лет. Тем не менее, ИБС встречается и в более молодом возрасте. Проведенные исследования показали, что если имеются выраженные поражения коронарных артерий, то длительность жизни после появления первых приступов стенокардии колеблется в среднем от 4,2 до 9,4 лет. Клинические проявления ишемии миокарда (несоответствие между потребностью в кислороде и его поступлением) могут быть различными: резкое снижение сократимости миокарда, нередко приводящее к острой левожелудочковой недостаточности; стенокардитические боли за грудиной; характерные изменения на ЭКГ; аритмии; вплоть до развития инфаркта миокарда. В связи с тем, что ИБС подробно представлена в многочисленной специальной литературе, поэтому мы намеренно упускаем особенности её клиники и диагностики.

Система кровоснабжения сердца в высшей степени совершенна. Устья венечных (коронарных) артерий (правой и левой) располагаются соответственно в правом и левом синусах аорты вблизи от основания полулунных заслонок. В течение диастолы ток крови в венечных артериях наиболее интенсивен, так как их устья полностью открыты. Во время систолы отк­рывающиеся полулунные заслонки частично защищают венечные артерии от гидродинамического удара крови, выбрасываемой из левого желудочка. Левая венечная артерия идёт вдоль аорты вниз в поперечной борозде сердца и далее делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Правая венечная артерия идет вниз и на задней поверхности сердца также разделяется на заднюю межжелудочковую и правую огибающую артерии.

Следует отметить, что проводящая система сердца в основном кровоснабжается из правой коронарной артерии. Ветви венечных артерий хорошо анастомозирует между собой. Ишемия миокарда стимулирует развитие анастомозов между системой правой и левой коронарных артерий. Кроме межкоронарных, существуют также эндомуральные, ретроперикардиальные и трансперикардиальные сосудистые анастомозы. Трансперикардиальные анастомозы развиваются в спайках после воспалительного процесса в перикарде.

Искусственная стимуляция этих непрямых с системой коронарных артерий анастомозов (пришивание к сердцу сальника, введение в перикард веществ, вызывающих воспаление и некоторые другие методики) применялась ранее с целью реваскуляризации миокарда. Их кратковременный эффект, а чаще неудовлетворительные отдаленные результаты в определенной степени способствовали появлению эффективных хирургических методик и, прежде всего, аортокоронарному шунтированию (АКШ).

Рис. 40. Анатомия венечных артерий сердца. Вид сердца спереди (ушки предсердий отвернуты, часть легочного ствола условно не показан)

1. Правая венечная артерия (a.coronaria dextra) 2. Ушко правого предсердия 3. Правое предсердие 4. Правый желудочек 5. Левый желудочек 6.Левая венечная артерия (a.coronaria sinistrae) 7.Огибающая ветвь левой венечной артерии (ramus circumflexus a.coronaria sinistrae) 8. Первая маргинальная ветвь левой венечной артерии (ramus marginalis primus a.coronaria sinistrae) 9.Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии (ramus interventricularis anterior a.coronaria sinistrae) 10. Первая диагональная ветвь левой венечной артерии (ramus diagonalis primus a.coronaria sinistrae) 11.Вторая диагональная ветвь левой венечной артерии(ramus diagonalis secundus a.coronaria sinistrae)

Рис. 41. Анатомия венечных артерий сердца. Вид сердца сзади.

1.Левое предсердие 2. Огибающая ветвь левой венечной артерии (ramus circumflexus a.coronaria sinistrae) 3. Первая маргинальная ветвь левой венечной артерии (ramus marginalis primus a.coronaria sinistrae) 4. Вторая маргинальная ветвь левой венечной артерии (ramus diagonalis secundus a.coronaria sinistrae) 5. Левый желудочек 6. Задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии (ramus interventricularis posterior a.coronaria dextrae) 7. Легочная артерия 8.Верхняя полая вена 9. Правое предсердие 10. Нижняя полая вена 11. Правая венечная артерия (a.coronaria dextra)

В развитых странах операции по поводу ИБС составляют 65-75% всей хирургии сердца. В 1998 году по данным Европейского института сердца, в странах Европы, на 1 миллион населения выполнялось в среднем 662 операции коронарного шунтирования, а в России в 1999 году – этот показатель составил 27,6. Однако за последние 5 лет (1999-2003 гг.) число оперированных больных с ишемической болезнью сердца увеличилось на 78,6%. Показатель хирургических вмешательств при ИБС в расчете на 1 млн. населения России также существенно увеличился и составил в 2000 г.- 32,5%, в 2001 г.- 43%. Однако для сравнения в Европе он составил в 2003 г. 59,7%. В нашей стране в 2003 году всего произведено 17766 операций у больных с ИБС, из них коронарное шунтирование выполнено в 8507 случаях, транслюминальная ангиопластика - в 9238. Интересен тот факт, что число больных с использованием транслюминальной ангиопластики коронарных артерий увеличилось на 43,8%, по по сравнению с 2002 годом, а с использованием стентов на - - на 50,4% (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2003.).

При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда стали выделять три группы больных. К первой группе отнесли пациентов, которым абсолютно показано хирургическое лечение, положительные послеоперационные результаты которого не вызывают сомнения. Вторую группу составили больные, у которых преимущества хирургии перед консервативной терапией до конца не выяснены. У третьей группы преимуществ хирургии перед консервативной терапией нет. Таким образом, идеальными для хирургического лечения ИБС считались больные с клинической картиной выраженной стенокардии, у которых имеется сегментарное стенозирование магистральных коронарных артерий или их крупных ветвей с хорошо проходимым дистальным сосудистым коронарным руслом, а также сохраненным жизнеспособным миокардом. Несомненный прогресс кардиохирургии, а главное углубленные исследования выявили новые закономерности функционирования ишемизированного миокарда. Дисфункцию миокарда может обуславливать как ишемия, так и его рубцовое поражение. Было установлено, что отсутствие механической активности миокарда не всегда является свидетельством необратимого рубцового процесса. При наличии ишемии в клетках миокарда нарушается энергетический баланс, быстро истощаются запасы макроэргических факторов, в первую очередь креатинфосфата. По мере снижения концентрации креатинфосфата и АТФ повышается внутриклеточная концентрация неорганического фосфата, который и подавляет сократимость миокарда. По данным многих исследователей до настоящего времени выбор метода оптимальной оценки жизнеспособности миокарда остается вопросом для продолжения дискуссий.

Основным критерием жизнеспособности миокарда является сохраненный обмен веществ в нем. С помощью позитронной томографии и перфузионной сцинтиграфии можно осуществить визуализацию процессов обмена веществ в миокарде и его перфузию. Однако наличие обмена и перфузии миокарда не всегда гарантирует восстановление его функции после реваскуляризации. Стали выделять две формы так называемой обратимой дисфункции миокарда левого желудочка: «спящий» или «гибернизированный» (гибернация – зимняя спячка) и «оглушенный» (станнинг) миокард. Термин «гибернизированный» миокард впервые ввел в 1984 году S.N. Rahimtoola. Под гибернизированным миокардом понимается хронический дефицит коронарного кровотока, вызывающий нарушение сократимости локальных участков в состоянии покоя, но без клинического и электрокардиографического проявления ишемии. Миокард, в случае гибернации находится как бы в “уснувшем” состоянии, но при восстановлении кровотока способен “проснуться”. Считается, что “уснувший” миокард наблюдается у каждого второго больного с ИБС, с фракцией выброса левого желудочка менее 30%. Затем возникли понятия «подготовленный» и «бальзамированный» миокард. Выявление жизнеспособного (гибернизированного или станнированного) миокарда до операции имеет важное клиническое значение, так как устанавливается обратимость дисфункции миокарда левого желудочка. Это позволит получить ответ на самый главный вопрос – восстановится ли миокард и когда после реваскуляризации? В последние годы вышло много публикаций, свидетельствующих о благоприятных непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения больных с резко сниженной фракцией выброса, высоким конечным диастолическим давлением (более 20 мм рт. ст.) и аневризмой левого желудочка. В настоящее время более половины больных оперируются с диффузным поражением коронарного русла и инвалидизированным после перенесенных инфарктов миокардом. Основным критерием для отбора больных на реваскуляризацию миокарда остается фракция выброса левого желудочка. Всем больным проводится ЭКГ с прекардиальным картированием и Холтеровское мониторирование ЭКГ. Метод сцинтиграфии миокарда (СЦМ) с 201 ТI (с таллием), стресс-ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная томография, а также позитронно-эмиссионная томография являются особенно эффективными методиками изучения перфузии и жизнеспособности миокарда у больных ИБС. Радионуклидная вентрикулография на фоне «разгрузочных» проб, а также стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой, чреспищеводной электростимуляцией сердца, с применением фармакологических препаратов (добутамин, дипиридамол, и нитроглицерин) позволяют определить наличие жизнеспособного миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ. Тем не менее, "золотым" стандартом диагностики гибернизированного миокарда является методика, определяющая метаболизм кардиомиоцитов. Таким образом, основные сложности при определении показаний к оперативному лечению ИБС возникают в связи с кардиомиопатией, аневризмой левого желудочка, а также постинфарктными желудочковыми аритмиями.