Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости при диагностике плевритов и плевральных выпотов.

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У пациентов с сердечной недостаточностью, при гипертермии и/или боли в грудной клетке, и/или если выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой – торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза в данном случае снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра.

Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1–0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000–5000, мезотелиальных клеток - 3–70%, моноцитов - 30–75%, лимфоцитов - 2–30%, гранулоцитов - 10%; белок - 10–20 г/л, альбумин - 50–70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для дифференциально диагностики. По показателям клинико-­лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 5-2).

Таблица 5-2