Дыхательная поддержка.
Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступление кислорода следует титровать для коррекции у пациента гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88–92%. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30–60 мин после начала кислородотерапии, для того чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (без респираторного ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.
Вентиляционное пособие. Госпитализация пациентов с тяжелыми обострениями в отделение неотложной помощи или специализированное респираторное отделение целесообразна при наличии персонала, навыков и оборудования для успешного выявления и ведения острой дыхательной недостаточности.
Вентиляционное пособие при обострении может осуществляться либо методом неинвазивной (с помощью носовой или лицевой маски) вентиляции, либо методом искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому). Применение дыхательных стимуляторов при острой дыхательной недостаточности не рекомендуется.
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80–85%. Эти исследования доказывают, что НВЛ корректирует респираторный ацидоз (повышает рН и уменьшает РаСO2), снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, количество таких осложнений, как обусловленная вспомогательной вентиляцией пневмония, а также сокращает срок госпитализации (уровень доказательности А). Более важным является то, что с помощью этого метода лечения снижается летальность и частота интубации (уровень доказательности А).
Искусственная вентиляция легких. Показания для начала искусственной вентиляции легких во время обострения:
• Непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ
• Остановка дыхания или сердечной деятельности
• Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья
• Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при воздействии седативных средств
• Массивная аспирация
• Персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета
• Частота сердечных сокращений <50 мин–1 с потерей активности
• Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты
• Тяжелые желудочковые аритмии
• Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ
Таблица 2-10
Показания для направления в ОИТ*
| • Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию • Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома) • Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких • Необходимость в искусственной вентиляции легких • Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах |
* Должны учитываться местные условия. Примечание: GOLD 2011.
Таблица 2-11
Дата добавления: 2014-12-13; просмотров: 807;