Инструментальные методы исследования.
Электрокардиография.
Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таблице 4-10.
| Таблица 4-10 Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью | ||
| Нарушение | Причины | Дальнейшие действия |
| Синусовая тахикардия | Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз | Клиническая оценка Лабораторные тесты |
| Синусовая брадикардия | b-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла | Оценка принимаемой терапии Лабораторные тесты |
| Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание | Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт | Замедление АВ-проведения Медикаментозная или электрическая кардиоверсия Катетерная абляция Антикоагулянты |
| Желудочковые аритмии | Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина | Лабораторные тесты. Нагрузоч-ный тест. Исследование перфузии миокарда. Коронарная ангиография. Электрофизиологическое иссле-дование. Имплантация кардио-вертера-дефибриллятора |
| Ишемия / инфаркт | Ишемическая болезнь сердца | ЭхоКГ Определение уровня тропонинов Коронарная ангиография Реваскуляризация миокарда |
| Зубцы Q | Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения | ЭхоКГ Коронарная ангиография |
| Гипертрофия ЛЖ | Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия | Эхо / допплерКГ |
| АВ-блокада | Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма | Оценка принимаемой терапии Имплантация пейсмейкера Исключение системных заболеваний |
| Низкий вольтаж | Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз | ЭхоКГ Рентгенография |
| Длина комплекса QRS>120 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса | Электрическая и механическая диссинхрония | ЭхоКГ Ресинхронизирующая терапия |
Примечание.Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).
Эхокардиография.
ЭхоКГ (табл.4-11) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
| Таблица 4-11 Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью | ||
| Показатель | Нарушение | Дальнейшие действия |
| Фракция выброса ЛЖ | Снижена (<45-50 %) | Систолическая дисфункция |
| Сократимость ЛЖ, общая и локальная | Акинез, гипокинез, дискинез | Инфаркт / ишемия миокарда Кардиомиопатия, миокардит |
| Конечно-диастолический размер ЛЖ | Увеличен (>55- 60 мм) | Перегрузка объемом СН вероятна |
| Конечно-систолический размер ЛЖ | Увеличен (>45 мм) | Перегрузка объемом СН вероятна |
| Фракция укорочения | Снижена (<25 %) | Систолическая дисфункция |
| Размер левого предсердия | Увеличен (>50 мм) | Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия |
| Толщина стенок ЛЖ | Гипертрофия (>11- 12 мм) | Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия |
| Структура и функция клапанов | Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность) | Может быть как основной причиной СН,так и фактором, приводящим к ее прогрессированию Оцените величину градиента и фракцию регургитации Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства |
| Тип трансмитрального кровотока | Нарушение раннего и позднего наполнения | Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития |
| Скорость трикуспидальной регургитации | Повышена (>3 м / с) | Высокое систолическое давление в правом желудочке Предполагает наличие легочной гипертензии |
| Состояние перикарда | Выпот, гемоперикард, утолщение | Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит |
| Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ | Снижена (<15см) | Свидетельствует о низком ударном объеме |
| Нижняя полая вена | Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови | Высокое давление в правом предсердии Застой в печени |
Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.
Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!
Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 4-12) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.
Таблица 4-12
Дата добавления: 2014-12-13; просмотров: 784;