Лечение волчаночного нефрита (ВН).

В настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR (персистирующая протеинурия > 0,5 г\день, и\или : 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей.

Дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита. Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ISN\RPS (уровень доказательности A).

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита. При выявлении I или II класса назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится (уровень доказательности С) При наличии III класса ВН (субэндотелиальные депозиты и пролиферативные изменения < 50% клубочков) требуется агрессивная терапия ГК и иммунодепрессантами. Класс V (субэпителиальные депозиты и утолщение мембран капилляров клубочков) при сочетании с III/IV классом, требуют терапии как III и IV класс. «Чистый V мембранозный класс ВН» рассматривается иначе, чем класс VI. Класс VI, склероз более 90% клубочков, требует подготовки к пересадке почки, а не иммуносупрессивной терапии. Классификационные разделы «А» и «С» указывают на степень хронизации и активности, при преобладании хронизации гистопатологических изменений незначительна вероятность ответа на иммуносупрессию.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

- гидроксихлорохин (плаквенил) – 200-400 мг/сутки (уровень доказательности С). При назначении плаквенила уменьшается индекс повреждения, включая повреждение почек и риск гиперкоагуляции, снижает уровень липидов.

- При наличии протеинурии > 0,5г/24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (уровень доказательности А). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают протеинурию на 30%, значительно уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности у больных с недиабетической нефропатией (40). Ангиотензин-конвертирующие ферменты и блокаторы рецепторов превосходят по эффективности блокаторы кальциевых каналов.

- При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ≥ 100 мг/дл рекомендуется назначение статинов (уровень доказательности С). Контроль уровня липопротеидов низкой плотности обеспечивает снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений.

В случаях, когда не достигнут положительный результат после проведения 6-и месячной индукционной терапии глюкокортикоидами + ЦФ или ММФ, рекомендуется переключение одного иммуносупрессивного препарата на другой, например с ММФ на ЦФ или наоборот в комбинации с 3-х дневной терапией пульс-терапией (уровень доказательности С). При переключении на ЦФ возможно использование как низких, так и высоких доз.

В таких случаях при отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением ЦФ/ММФ может быть использован Ритуксимаб (уровень доказательности С).

МАБТЕРА(ритуксимаб) - моноклональные антитела к СD-20 рецепторам В-клеток, (генно-инженерный биологический препарат)в дозе 1000 мг в/в капельно, 2 инфузии с интервалом 2 недели. Применяется при тяжелом неконтролируемом течении СКВ. Введение ритуксимаба позволяет эффективно контролировать активность СКВ и влиять на исход и прогноз заболевания.