Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного. Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы серьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их
Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы серьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их. Они полагают, что простое намерение и волевое решение позволят им регулировать еду и питьё, они должны только собраться с силами. В клинике их не считают тяжелобольными. Их уверения, что они целый день почти ничего не едят, рассматриваются не как противоречие между их потребностями и достигнутым чувством сытости, а как заведомая ложь. Контрперенесения приводят лишь к снижению самооценки и социальной ценности лечебной ситуации. Они осложняют рабочую связь и ситуацию лечения, которое в силу необходимости ограничения пищи затруднительно для больного и приводит его к депрессии. Пациенты часто реагируют смирением и внутренними самоупрёками, что приводит к новым внезапно наступающим приступам переедания.
Терапия.Исходя из того что люди с избыточной массой тела должны сами найти пути к новому стилю жизни и к другим привычкам в питании, все виды лечения должны стремиться помочь им в этом. Сегодня многие концерны, производящие пищевые вещества, частные клиники и терапевты направляют свои кратковременные курсы лечения на более или менее редуцированные диеты, богатые белками и бедные углеводами и калориями. Такие диеты могут повредить здоровью, особенно у больных со стенокардией, с нарушениями сердечного ритма, воспалительными заболеваниями, у беременных женщин и т.д. Немецкое общество питания во Франкфурте рекомендует для достижения долговременного снижения массы тела полноценное питание со сниженной калорийностью, для чего необходимо изменение всего режима питания.
Большую помощь могут оказать группы самопомощи, если им удаётся преодолеть начальные трудности и найти общий язык с другими подобными группами, установить общность, понимание на долгое время. Они обычно организуются женщинами, как правило, теми, которые сами добились успехов в лечении. Мужчин в подобные группы привлечь трудно, как, впрочем, и в другие терапевтические группы.
Только в исключительных случаях проводится хирургическое лечение: резекция желудка, наложение кишечных анастомозов. Достигаемое уменьшение массы тела осложняется такими расстройствами, как поносы, нарушения электролитного состава крови, функций других внутренних органов и, наконец, повышенной летальностью.
В целом при ожирении для быстрого уменьшения массы тела показаны психотерапевтические активные методы, ориентированные на симптоматику: директивная и поведенческая терапия, группы взаимопомощи, сосредоточенные на личности, раскрывающие психодинамические методы. Как и при алкоголизме, не обязательно анализировать все конфликты, если этот анализ не может изменить поведение больного. Обычно бывает нетрудно путём интенсивного клинического лечения при строгой диете быстро добиться уменьшения массы тела. Но это физическое изменение является одновременно и исходным пунктом для изменения самооценки и дальнейшего изменения поведения. Если за короткое время не наступает рецидив, что случается по меньшей мере в половине случаев, а по некоторым наблюдениям, – почти у всех больных, нужно развивать установившиеся взаимоотношения врача и больного при дальнейшем амбулаторном лечении. Только интенсивное перенесение на терапевта (посредством соответствующей установки, группы самопомощи) может дать больному мотивированную силу ограничивать себя в еде в дальнейшем, когда он окажется в привычных служебных и семейных условиях. Психосоматические и невротические больные с ожирением в целом поддаются терапии хуже, чем лица без подобных нарушений. Сколь часто ожирение связано с семейной структурой, показывает опыт лечения ожирения у детей и юношей. Сопротивление исходит не столько от самого ребёнка, сколько от его родителей, у которых развивается чувство вины, возникают иррациональные страхи, что ребёнок умрёт от голода, если будет соблюдать ограничения.
Имеется большое число изощрённых диет, основанных на том, чтобы при одновременном снижении чувства голода ограничить питание бедной калориями пищей (достаточной по объёму и богатой белками) или изменить калорийный баланс повышенной двигательной активностью. Но первым шагом должно быть привлечение пациента к совместной работе с врачом. Одностороннее использование предписанной диеты, гимнастика и т.д. помогают мало и часто приводят к депрессии, а связанные с процессом еды удовольствие, идеалы, фантазии остаются непереработанными. Решающим является то, что пациентам с ожирением, которые хотят получить удовольствие, каковым является для них пища, необходимо дать нечто иное: психосоматические больные с ожирением нуждаются в контактах, близости, удовлетворении в социальной сфере, помощи в преодолении фрустраций, подкреплении своего «Я».
Это представление является исходным пунктом ориентированных на теорию обучения и нацеленных на изменение поведения современных методик лечения. В разработанной R. Stuart (1967) программе отмечается, какое настроение, какая внутренняя ситуация и какие внешние влияния вызывают потребности в еде, какие эмоции и какие социальные обстоятельства усиливают эту потребность. Следует исключить эти обстоятельства, быть может, путём замещения их позитивными стимулами, которые могут относиться к сфере личных притязаний и достижения собственного признания или в иной деятельности, также дающей удовлетворение.
У нашей 15-летней пациентки в процессе многомесячного комбинированного лечения (600-700 кал ежедневно) с интенсивным вниманием к индивидуальным беседам и в групповых сеансах было достигнуто уменьшение массы тела на 15 кг, а позже, после второго курса лечения – ещё на 30 кг. Пациентка после первоначальных колебаний направила свою привязанность на медицинских сестёр и врачей (мужчин и женщин), но особенно на свою соседку по палате. Когда эта соседка выписалась, больная за несколько дней прибавила 8 кг. В контактах с другими людьми она проявляла недифференцирован-ность, детскость поведения. Что касается её кажущейся апатии, то при ближайшем знакомстве стало ясно, как тяжело она страдает от своего физического недостатка.
Девочка едва решается ходить по улицам, совершенно беспомощна, когда её дразнят, насмехаются над ней. Социальные работники были в большом затруднении при попытках заинтересовать её профессионально. Наконец, удалось подобрать для больной место учёбы. В дальнейшем отмечались рецидивы, пока её не включили в группу самопомощи для больных с ожирением, где она приобрела поддержку и позже получила новую профессию, которой занимается с чувством своей значимости.
Простое предписание средств, снижающих аппетит, нецелесообразно как из-за возможного вреда для здоровья, так и ввиду опасности привыкания к ним, которое свойственно именно этим больным, и неэффективности этих препаратов при дальнейшем длительном применении. Самым лучшим общеврачебным мероприятием является жёсткое и терпеливое руководство больным с открытым характером поведения при соблюдении рекомендованной диеты. Только при чрезвычайно выраженных невротических симптомах и исходящих из личностных конфликтов душевных страданиях полезна попытка раскрывающей психотерапии.
Для большинства больных с ожирением лучшей помощью является участие в специальных группах самопомощи. В США сообщают о резком росте числа таких групп [Weight и Watchers]. Очевидно, в обществе товарищей по несчастью черпаются силы для новой борьбы с избыточной массой тела. Эта практика опирается на традиции и успехи клубов анонимных алкоголиков.
Примером концепции лечения, направленного на пациентов и на болезнь, является амбулаторный групповой метод лечения в течение более 6 мес [U. Koch и соавт., 1986]. Этот метод предусматривает осуществление больными самоконтроля, в том числе с помощью целенаправленных упражнений – переработки ситуаций приёма пищи, пищевого и социального поведения. В группе работают ассистенты врача по диете, психологи, врачи, а также студенты – психологи и медики. Из 265 пациентов, начавших лечение, 226 длительное время продолжали эту программу. К концу лечения они достигли уменьшения массы тела в среднем на 40%, т.е. на 11,4 кг, через 6 мес – ещё на 10,5 кг и через 12 мес – на 8 кг. Эта амбулаторная терапия существенно уменьшала факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшала общее психическое состояние, делала менее выраженным проблематичное, слишком поспешное и неосознанное пищевое поведение.
Дата добавления: 2014-12-10; просмотров: 763;