Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного. Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда. Для медицинского персонала каждый новый больной анорексией – это новая надежда иметь в отделении больного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оправдывается. Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, принимает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, злоупотребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взвешивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастрономов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала. Лечение – это проблема контрперенесения, как у истерических больных. Задача врачей и медицинского персонала – активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжёлые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вмешательству. Озлобленное и враждебное контрперенесение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к аффективной изоляции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нарастают. Чтобы не впасть в такое контрперенесение, врач должен в каждом случае распознать и регистрировать у больного выраженный страх, связанный с приёмом пищи и увеличением массы тела.
Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестёр возникает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.
Лечение.Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения разными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых анорексигенных реакциях или при хроническом течении болезни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность заболевания и качество исхода, устанавливаемые при катамнестических исследованиях. При этом следует учитывать как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однажды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.
Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью терапии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, системный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оправдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в отношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний. Впервые подобные предложения представил англичанин A. Crisp (1970).
1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна. Нацеленные на конфликт, раскрывающие, индивидуальные психоаналитические или системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми. Первая цель – увеличение массы тела; её достижения добивается терапевтическая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель – достижение определённой массы тела. Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лечения и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко предписанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сестёр до искусственного кормления через зонд.
2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режима, ограничением посещений и последующим участием больных в общих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).
3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной личной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и женщин), медицинских сестёр или гештальттерапевтов, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить возможность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.
Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похудела за 2 нед на 3 кг (до 38,1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела –индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту. В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постельный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная выписана, когда была достигнута цель – увеличение массы тела до 50 кг.
Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализируемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше её на 12 лет, у неё завязался роман, но и здесь у неё бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьёзные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнёра и характер призыва в отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство покинутости и пустоты. Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причём влюблённость и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причём постоянно возвращались чувство холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного существования и активного поведения.
Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что и лечение, и её связь с терапевтом привели её к длительному регрессивному искушению. Поэтому её решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до его окончания, и вопрос был для неё закрыт.
На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядящей, изящной и элегантно одетой. Она сказала, что у неё постоянная масса тела 50 кг, что теперь её не занимает проблема еды, у неё есть более серьёзные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у неё трое детей, но закончить учёбу она не смогла, чем она и поныне озабочена. Трудности в отношении общения с другими людьми у неё возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у неё теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет его своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла своё детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает её в жизни.
A. Crisp (1970) сообщил данные катамнестического обследования 100 женщин с анорексией через 6 лет после лечения; из них у 64 масса тела нормальная, у 32 явно или слегка уменьшенная, у 2 увеличенная; 2 больные умерли. Психическое состояние улучшилось лишь у 55% женщин. Ещё более впечатляющим, чем просто количественные показатели, представляется катамнез 38 пациенток в среднем через 5 лет после лечения. В отношении массы тела, партнёрства и собственных переживаний состояние полностью нормализовалось у 7, лёгкое улучшение наблюдалось у 11, состояние осталось почти без изменений у 9; 5 больных умерли; ка-тамнезы 6 больных не получены [Н. Becker, 1978].
Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Minuchin отметил его в 86% своих наблюдений, хотя признаки улучшения описаны схематично и при оценке состояния больных остаются сомнения. Более обоснованную оценку семейной терапии дали в своих систематических исследованиях G. Weber и Н. Stierlin (1989), которые лечили 42 больных амбулаторно в 6 семейных группах в течение 8 мес. У этих пациентов заболевание началось в молодом возрасте (15 лет), к началу лечения им было по 18 лет, их масса тела составляла в среднем 29,9 кг. При катамне-стическом обследовании через 4 года из 32 пациенток, масса тела которых была уменьшена до 25% от нормы, эти показатели сохранились только у 5, а у остальных в той или иной степени наблюдалось улучшение. Отсутствующие в начале лечения менструации восстановились у 18 из 35 женщин. Нарушенное пищевое поведение, до лечения отмечавшееся у 81% больных, сохранилось только у 19%. Средние показатели увеличения массы тела составили 10 кг, но только у 18 больных масса тела достигла нормы. Следует отметить, что только половина больных после семейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивидуальной, групповой, в группах взаимопомощи). Вызывает озабоченность то, что только половина катамнестических данных получена при прямом разговоре больного с терапевтом, остальные – по телефону от больного или его родственников. Если иметь в виду склонность больных анорексией к лживости и то давление, которое они оказывают на своих близких, то при оценке действительного положения дел на это всегда следует делать скидку.
Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, поражают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ранее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной терапии важными сведениями являются те, которые способствуют контакту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.
Насколько важны длительные и достоверные катамнезы именно для оценки пациенток с анорексией, показывает случай описанной выше 17-летней школьницы, состояние которой через год после окончания лечения внушало оптимизм.
Дальнейшая жизнь пациентки протекала очень переменчиво. Специальность графика она приобрела без труда, благополучно работала в этой области несколько лет. За это время она вышла замуж за мужчину моложе её на 5 лет, но вместе с ним не жила. Затем она предприняла длительное путешествие по Африке, позже по Азии. В одном буддийском храме в Японии она прожила год, проделывала регулярные медитационные упражнения ранним утром, несмотря на неприятные ощущения в спине и общее недомогание. Оттуда она и сообщила о себе (ей уже 30 лет) и снова попросила о помощи, так как она не может чувствовать себя женщиной, не может ничего чувствовать, снова похудела, у неё нерегулярные менструации, запоры, выпадение волос, она снова много думает о еде, ест только избирательно, вегетарианскую пищу, а затем у неё возникает рвота. Пациентка вернулась к амбулаторной психотерапии с редкими сеансами, на которых обсуждались проблемы её образа жизни, питания, эмоции и жизненные ситуации, а также её приступы рвоты. После окончания лечения женщина обрела нового партнёра, с которым смогла жить вместе и родила здорового ребёнка.
Специалисты по поведенческой терапии [H.-D. Basler, 1979] перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором этапе – лечение, направленное на психосоциальные проблемы. При таком комбинированном подходе через 1–2 года хорошие результаты отмечаются у 55% больных, удовлетворительные – у 25%. Непродолжительность катамнеза и малодифференцированные критерии результатов, как и при многих катамнестических исследованиях, оставляют ряд открытых вопросов и пожеланий.
Дата добавления: 2014-12-10; просмотров: 672;