БУЛИМИЯ

(нервная булимия, булимарексия)

Булимией называется психосоматический синдром, характеризующий­ся «волчьим аппетитом», при котором поглощается большое количество пиши. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пытаются ограничивать приём пищи, постятся, при­меняют медикаменты и интенсивно занимаются спортом. Болеют пре­имущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет.

К булимическим «сценам еды и рвоты» относятся импульсивные дей­ствия на фоне выраженного аффективного напряжения, осуществляе­мые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки её или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих, пока всё не выйдет наружу, нарушая всю жизненную ситуацию: мысли о еде занимают всё больше места в жизни этих людей, семейные, межлич­ностные и профессиональные проблемы отходят на задний план или возникают многочисленные соматические последствия. Речь идёт преж­де всего о хронических формах, которые в конце концов приводят к врачебному вмешательству. Подверженным булемии пациентам нелегко отказаться от однажды принятой формы поведения. При хронических и типичных формах приходится говорить о болезненном характере нару­шений, которые указывают не только на соматический риск, но и на психические конфликтные ситуации и патологическое развитие.

Булимия отличается по картине личности и по поведению больных от нервной анорексии, при которой больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи. Однако при анорексии отсутствуют типичные приступы «волчьего аппетита». В отдельных случаях у больных возника­ют ночные приступы «волчьего аппетита»; находящиеся на стационар­ном лечении больные ночью тайком пробираются на кухню или съедают то, что лежит в холодильнике. Но для анорексии характерна также име­ющая неблагоприятные саморазрушительные последствия сверхценная идея похудения, одержимые которой больные игнорируют реальную массу собственного тела. Типичных постящихся больных анорексией с их борь­бой и их психопатологической картиной нетрудно отличить от больных булимией. Последние имеют нормальную или слегка увеличенную массу тела, и им не угрожает опасность постов, иногда приводящих больных анорексией к смертельному исходу. Описанный при шизофрении Л. Бинсвангером случай Элен Вест относится к нервной анорексии, но не к булимии.

Эпидемиология и медицинская история булимии.После первой миро­вой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях и клинических отчётах она упоминается всё чаще. Булимия всё больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении. К сожалению, пока приходится довольствоваться приблизительными данными о частоте бу­лимии. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды, но и это не отражает действительного положе­ния. При обследовании городского населения 1% женщин указанного возраста оказываются поражёнными этим недугом [Fairburn, 1984]. В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдельберг-ского университета число пациенток с булимией в период с 1975 до 1985 г. увеличилось более чем в 2 раза и значительно превысило число боль­ных анорексией. Этот показатель в данной возрастной группе женщин составляет около 5%, причём на него могла повлиять нацеленность ис­следования. Дальнейшего увеличения числа обращений таких пациентов в последние 5 лет не происходит, и скорее наблюдается его уменьшение.

Расстройство, которое появилось только в XX веке и частота которого возрастает в последние десятилетия исключительно среди женщин во всё большей мере, даже среди психосоматических расстройств является необычным. Оно указывает на связь с культурной системой ценностей и формами жизни общества и делает оправданным определение его как «этническое нарушение» [Т. Habermas, 1990].

Протекающая с высоким аффективным напряжением процедура жад­ного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или их кражей. Как произвольное действие она может пока­заться легкоустранимой формой поведения. Но при внимательном изу­чении пациентов с этим недугом и типичных форм его течения в боль­шинстве случаев приходится говорить о болезненном характере наруше­ния, которое указывает на психическую патологию и конфликтные ситуации и, кроме того, может иметь значительные соматические прояв­ления. Имеется ряд параллелей с нервной анорексией, в отдельных слу­чаях отмечаются их сочетание и переходы, но в целом, учитывая харак­терные признаки этих недугов, и в первую очередь сохранение нормаль­ной массы тела при булимии, их легко отграничить друг от друга.

Симптоматика.Булимический эпизод заключается в обильном и быс­тром поглощении высококалорийной, так называемой сытной пищи, такой, как шоколад, масло, колбаса, мучные изделия, творог и т.п. Сред­няя калорийность одного такого приёма пищи составляет 3000–4000 кал, а иногда достигает 10 000 кал. Человек ест с такой жадностью, что иног­да наносит себе повреждения собственными неправильно выросшими или деформированными зубами. За этим следует акт рвоты, которую большинство женщин вызывают с невероятной лёгкостью, а некоторые – манипулируя инструментами в горле. При этом могут встречаться и по­вреждения, например, вязальной спицей. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к типичному отёку лица или даже к кровоизлияниям в конъюнктиву, что привлекает внимание окружающих.

Пациентка 25 лет, незамужняя, пришла на психосоматическую консультацию по на­стоянию родителей. В течение 2 лет она лечится у терапевтов по поводу отекания лица, которое после многонедельного наблюдения в клинике Гейдельбергского университета было расценено как «идиопатический циклический отёк» и «вторичный гипоальдостеро-низм»; получает диуретики (альдактон), но без эффекта. В связи с подозрением на нали­чие депрессии долгое время получала различные антидепрессанты, которые также не оказали влияния на общее самочувствие и отёк лица. Больная жаловалась на повышен­ную чувствительность к свету, головную боль, ощущение давления в голове, затруднение концентрации внимания, в результате чего она уже давно утратила трудоспособность. Сама пациентка считала, что у неё органическое заболевание, так как конфликтов у неё нет. И только когда удалось преодолеть устойчивое стремление больной всё отрицать, при интенсивных расспросах обнаружилось, что она уже 10 лет питается нерегулярно, контролирует массу тела, чтобы уменьшить её, и, что самое главное, у неё по 3–4 раза в неделю, а иногда и по 3 раза в день бывают приступы волчьего аппетита с последующими обильными рвотами. Она не говорила об этом врачу, так как «он никогда её об этом не справшивал». При первой беседе она отрицала наличие каких-либо проблем у себя и во взаимоотношениях с другими людьми, была рассудительной, отвергала сочувствие к ней. Только на протяжении последующих долгих бесед она открыла для себя самой свои проблемы: что ей трудно устанавливать эмоциональные связи с людьми, что она чувству­ет себя чужой и отверженной, и радуется, когда от неё уходят и оставляют её в одиноче­стве. Но в то же время у неё бывает ощущение пустоты, покинутости, когда она чувствует одиночество и нет ничего, что бы её заинтересовало, что бы заполнило пустоту. Когда она по просьбе врачей составила подробное описание своих переживаний, то оказалось, что в течение дня она часто ничего не ест, но при переживании пустоты по вечерам, а чаще по ночам (просыпается 2-3 раза) в своего рода «сумеречном» состоянии удовлетво­ряет приступы голода.

Характерно, что все эти «булимические сцены» проходят тайно, по­скольку процесс еды, как и последующая рвота, предполагает одиноче­ство. Если при подготовке или проведении этого ритуала появится кто-то посторонний и нарушится изоляция, являющаяся непременным его условием, то он прерывается. Это связано не только с тем, что поглоще­ние пищи и рвота в присутствии других переживаются больным как что-то унизительное и постыдное; это предполагает также, подобно сценам сексуального самоудовлетворения, инкапсуляцию, погружение в свой внутренний мир фантазий.

Ситуация и настроение, провоцирующие булимию, – это чувство внутренней пустоты и скуки, которые ведут к трудноидентифицируемо­му чувству напряжения, находящему разрядку в булимических действи­ях. В безутешном чувстве потери самого себя люди добиваются прият­ных ощущений путём жадного поглощения пищи. Наряду с самоизоля­цией процесс еды представляет собой, особенно если превышаются границы насыщения, попытку замены акта сосания груди, который уже стал неосуществимым. Булимическое действие приводит не только к чув­ству удовлетворения, но часто и к уменьшению тревожного и негативно­го напряжения.

В течение булимического цикла пищевые действия и подготовка к ним всё больше занимают мысли человека и заполняют его день, так что всё остальное отходит на задний план. «Булимические сцены» устраняют повседневные разочарования.

Пациентка 22 лет, студентка, в течение последних 4 лет у неё нарастали проявления булимии. В течение 3 мес находилась на амбулаторном глубинно-психологическом пси­хотерапевтическом лечении. Она сообщила своему психотерапевту: «Когда я в последние недели слышу, что я больна, я бегу в город, хотя и не знаю толком, что я должна делать. У меня есть деньги, я накупаю еды, бегу домой и там всё это "глотаю". Потом я вызываю у себя рвоту. Но я всё время остаюсь одна и ничего не чувствую. Тогда я иду в свою комнату и лезвием бритвы режу себе руку, пока не пойдёт кровь. Тогда я себя чувствую».

В начале булимического развития масса тела немного увеличиается, а затем колеблется в больших пределах с характерной общей тенденцией к избыточной массе тела.

Благодаря тайному характеру «булимических сцен» многие пациентки занимаются этим годами, не привлекая внимания окружающих. Под на­шим наблюдением находилась замужняя женщина 30 лет, имеющая двух детей. Больная получала лечение по поводу общих соматических жалоб и впервые после многих сеансов лечения под большим секретом расска­зала, что у неё в течение 10 лет имеется булимическая симптоматика с «приступами еды и рвоты». Ни муж, ни дети об этом ничего не знают.

Причины.Если рассмотреть конфликты, в которых находятся моло­дые женщины с булимическим синдромом, то обнаруживаются следую­щие состояния.

1. От юных девушек и женщин в школе и позже на работе как от работниц, служащих или студенток сегодня требуется, чтобы они тру­дились не меньше, чем мужчины, а по крайней мере столько же или даже больше. С начала XX века, а особенно со времени второй мировой войны от женщин как само собой разумеющееся ожидают, что они ов­ладеют своей профессией и будут успешно работать, что они в состоя­нии себя сами прокормить и обеспечить. Всё меньше женщин работает на семейных производствах; они должны повышать свою квалифика­цию путём образования и дополнительного обучения. Женщины с булимией полностью подвергают «интернализации» общественные кри­терии, требования и ожидания в отношении деятельности женщины; второе и третье десятилетия жизни определяются у них профессиональ­ным самовыражением. Иначе, чем родители, они представляют себе замужество, беременность и воспитание детей. В то же время раньше возникают первые сексуальные контакты и попытки установления проч­ных связей.

2. Для притягательности женщин в качестве полового партнёра реша­ющую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует име­ющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствую­щей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты, как это вид­но на примере манекенщиц, фотомоделей из журнала «Плейбой» и дру­гих, повседневно попадающих на глаза журналов, – это привлекатель­ная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина. Изменения идеала женской красоты можно проследить по постепенному и постоян­ному уменьшению объёма груди и бёдер. Этот идеал особенно труднодо­стижим именно в пубертатном периоде и в последующие за ним годы, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой ткани, а не мускулатуры, как у муж­чин. Трудно отказываться от еды в семье и при общих трапезах с друзьями и подругами. Тем не менее число юных женщин, которые сознательно сдерживают себя путём ограничения количества потребляемой пищи, соблюдения диет или другими способами, значительно превышает число женщин с булимией.

3. Не все женщины и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет в равной мере испытывают противоречие между общественными ожиданиями в отношении их профессиональной деятельности, идеалом изящества и превышением потребления пищи над потребностью в ней и попадают в «булимический круг». Чаще заболевают женщины с определёнными лич­ностными свойствами. Если при тестовых исследованиях была выявлена повышенная частота депрессивных признаков, то это не обязательно указывает на исходные свойства личности, так как может быть следстви­ем вызвавшей её ситуации или самой булимии. «Булимические атаки» переживаются в любом случае как поражение и приводят к чувству вины, самоупрёкам, а при их повторении – к состоянию безнадёжности и от­чаяния. Вероятно, женщины, которые особенно серьёзно воспринимают социальные критерии и требования к идеалу женской красоты, в боль­шей мере, чем другие, склонны недооценивать себя. По сравнению с пациентками, страдающими классическим неврозом, они производят впечатление скорее экстравертированных, деловых и склонных к им­пульсивным аффективным поступкам, как они проявляют это впослед­ствии в «булимических сценах».

4. Булимические действия, особенно производимые в первый раз, связа­ны с нормальными трудностями и умеренно сложными ситуациями, таки­ми, как разлука с близкими людьми, с друзьями или подругами, производ­ственные обстоятельства, подавляющая монотонная ситуация учёбы, дли­тельные и утомляющие лекционные занятия и подготовка к экзаменам, интерес к которым уменьшается. Большинство женщин описывают своё состояние перед развитием булимического приступа как чувство наступив­шего одиночества, пустоты и разочарования в других людях, ощущение раз­рыва, скуки, печали и депримированности. В таких случаях утешает проце­дура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжёлой ситуации. Это удоволь­ствие, известное с детства, хочется испытывать как можно чаще, как нечто такое, что создаёт утешение, снимает напряжение, даёт на время удовлетво­рение и хорошее самочувствие. Но это одновременно и то, что угнетает (если женщина не хочет отказываться от основных удовольствий как жен­щина), или, во всяком случае, должно быть всё больше отодвинуто и как можно больше отсрочено. Такая ситуация приводит, наконец, к появлению волчьего аппетита, к приступу жадной еды и к тому порочному кругу, кото­рый и создаёт булимию.

Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. Однако при булимии патологических черт меньше и вряд ли есть тенденция в направлении пограничной структуры личности и тем более в направлении формирования психоза. В связи с экстраверти-рованностью и склонностью к драматизации в рамках психологии не­врозов можно говорить об истерических чертах. Отмечаются также тенденция к токсикоманиям и опасность привыкания к алкоголю или дру­гим наркотическим средствам. В анамнезе и при так называемом поиске психоэтиологических следов в раннем детстве не удаётся установить об­щие для всех больных травмы или условия окружающей среды. В отдель­ных случаях отмечают увеличение частоты булимии в семьях и у однояй­цовых близнецов [Fichter, 1985]. Но это указывает лишь на то, что взрос­лые женщины с определённым типом личности особенно чувствительны к социальным требованиям и противоречиям, и эта «перегрузка» ведёт к развитию булимии. Предположение в процессе «поиска психоэтиологи­ческих следов» [U. Koch] о наличии в раннем детстве или в младенчестве «орального основного расстройства» – это расхожее мнение многих пси­хоаналитиков, и оно столь же недоказуемо, как и невероятно, ибо в та­ком случае нужно было бы согласиться с каким-то драматическим изме­нением характера ухода за ребёнком в последние десятилетия.

В целом булимию следует объяснять социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя истори­ческие условия появления булимии, Т. Habermas (1990) характеризует её как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нор­мативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, кото­рый имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально со­зревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией. Эти проблемы стали критическими на фоне женского постпубертатного пе­риода развития в XX веке. Период юности представляется как некий «психосоциальный мораторий», однако именно в это время на человека возлагается обязанность трудиться и любить. В «этническом расстрой­стве» Т. Habermas объединяет понятие, выдвинутое американским пси­хоаналитиком и этнографом Джорджем Девере (G. Devereux), и некото­рые идеи Н. Элиаса (N. Elias), прежде всего тезис о наблюдаемом в пос­ледние столетия ограничении потребностей в связи с развитием цивилизации, который в отношении булимии, однако, оценивается кри­тически и дифференцированно.

Первичные соматические причины булимии неизвестны и даже не предполагаются. Тем более важно изучение вторичных последствий с серьёзными соматическими жалобами и серьёзными изменениями. Как следует из приведённых выше примеров, больные обращаются к врачам по поводу слабости, истощения или апатии, не упоминая о своей давно существующей булимии. Внешним признаком булимии может служить одут­ловатое лицо с отёчностью в области слюнных желёз, особенно околоуш­ных. При тщательном обследовании нередко находят повреждения и рубцы на руках, а также на нёбе, которые возникают вследствие частых рвот, и эрозию зубной эмали из-за влияния кислого содержимого рвотных масс. Лабораторные исследования показывают сдвиги в составе электролитов, дегидратацию тканей и снижение сосудистого тонуса. Эти вторичные соматические изменения не является угрожающими для жизни, как при нервной анорексии, но их следует воспринимать так же серьёзно, как и вторичные психические нарушения. По мере развития булимии внима­ние больного всё больше занимают мысли о подготовке и избегании последующих ночных булимических приступов. При расспросе многие молодые женщины сообщают, что почти полдня их занимают эти мыс­ли. В связи с этим они всё больше изолируются от окружающих, пренеб­регают служебными обязанностями, учёбой и друзьями. Впрочем, при булимии больные относительно чаще, чем при анорексии, имеют проч­ные связи с другими людьми. Но интересы к противоположному полу в процессе развития болезни неуклонно убывает в связи с чувством вины и стыда, страхом стать физически непривлекательной и т.д.

Дифференциальная диагностика.Булимию следует отграничивать прежде всего от анорексии с булимическими приступами, так как примерно у 50% женщин с нервной анорексией возникают приступы булимии. Нередко приходится видеть, что вначале воспринятые как больные нервной анорек­сией женщины с первоначальной избыточной массой тела в дальнейшем оказываются страдающими булимией. Для типичной булимии характерно сохранение нормальной массы тела или идеальное представление о нор­мальной массе, которая лишь слегка снижена. Масса тела у больных були­мией часто колеблется, иногда наблюдаются преходящие нарушения мен­струального цикла, но длительных выпадений циклов не бывает. Отграни­чивать булимию следует также от хронического невроза с рвотой у женщин с истерической структурой личности, которые подавляют врачей и окружа­ющих рассказами о своих рвотах, нисколько их не скрывая.

Структура личности у пациенток с булимией имеет так же мало един­ства, как и при анорексии, но характеризуется большей частотой невроти­ческих черт. Чаще обнаруживаются истерические, чем шизоидные или об-сессивные, черты, преобладающие при нервной анорексии. Переходов в психозы мы не отмечали, но наряду с невротическими формами описана группа глубоко патологических личностей, у которых развиваются также алкоголизм, неконтролируемое сексуальное поведение и большей частью демонстративные суицидальные попытки [A. Crisp, 1970]. В этих случаях подчёркивается необходимость иных терапевтических подходов.

Лечение.Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для того чтобы выбрать адекватное лечение, в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного, т.е. возраст, мо­тивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физичес­кое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупот­ребление алкоголем, опасность суицидов и т.д. Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения – от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой те­рапии до индийской медитации, от феминистических групп до стацио­нарной или амбулаторной пролонгированной терапии. Вместе с тем за последние 10 лет получены сравнительные данные о показаниях и про­гнозах при различных методах лечения.

1. Амбулаторное лечение, при котором больной остаётся в своих обыч­ных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бы­вает достаточным. И только если в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тен­денции, злоупотребление алкоголем и т.п., для страдающих булимией показано стационарное лечение, в том числе в структурированной фор­ме [J. Lacey, 1985].

2. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных, таящихся в раннем детстве повреждений. Как и при других нарушениях питания и формах наркоманий, противопоказана непрямая раскрываю­щая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные, конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ве­дение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех лечения стабилизируется пос­ледующими защищающими, сопровождающими и при необходимости далее раскрывающими формами лечения. Приведённые J. Lacey (1985) и Fairburn и соавт. (1986) контролируемые методы лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, ко­торые не были достигнуты при применении других методов лечения. Fairburn использовал в своей когнитивно-поведенческой терапевтичес­кой программе в качестве группы для сравнения контрольную фокаль­но-психоаналитическую лечебную группу, в которой также использова­лась техника поведенческой терапии, а результаты сравнивал в процессе лечения и по катамнестическим данным.

Использованная J. Lacey программа охватывала 5 больных с булимией, с которыми в течение 10 нед по нескольку часов в день проводили индивидуальные беседы и группо­вые собрания, во время которых происходил обмен опытом, давали рекомендации по диете и в целом поощряли больных обмениваться опытом и совместно вырабатывать стратегию преодоления симптомов и планирования новой жизни. В этих строго темати­ческих беседах принимали участие два психотерапевта.

Разработанный J. Lacey в Лондоне метод лечения больных булимией в психосоматической клинике Гейдельбергского университета был модифи­цирован в специальную программу лечения, направленную на устранение симптомов, но включающую также элементы раскрывающей терапии.

1. В одной или нескольких диагностических беседах с пациенткой выясняются её нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситу­ация: большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях – число приёмов пиши, её количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с её трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами.

2. Пациентке предлагается новый режим приёма пищи в форме пись­менной программы с чёткой регуляцией частоты и времени приёма, ко­личества и вида пиши. Для этого в тетради, которую пациентка ведёт ежедневно, отмечаются все детали питания.

3. На специально выделенной странице тетради описываются важ­нейшие события дня, настроение и прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоцио­нальным состоянием.

4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также сим­птоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в инди­видуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или муж­чиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учётом физиологической потребности в углеводах. Пациентка взвешива­ется в присутствии своего врача, который, таким образом, «документи­рует» ответственность за её массу тела и состояние здоровья.

5. Далее присоединяются групповые беседы с пациентками с булими-ей, проводимые двумя психотерапевтами (чаще разного пола, причём наряду с врачами участие в беседах принимают медицинские сестры, социальные работники, психологи, имеющие опыт работы с подобными больными). 'Индивидуальные беседы могут проводить также опытные медицинские сестры и социальные работники.

Этот этап лечения длится более 10 нед; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбини­руя эти методики. Опыт показывает, что необходимо считаться с воз­можностью рецидива после первой встречи с врачом. Однако успех лече­ния при соблюдении цельности этой специализированной программы сравним с хорошими результатами J. Lacey. Тактика лечения такова, что после 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить ин­дивидуальные беседы с пациентками вначале с малыми, а затем со всё большими интервалами времени (через несколько недель, затем – меся­цев), но всегда в твёрдо установленные сроки. Для пациенток то обстоя­тельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с ними от­ветственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит боль­шой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях,

J. Lacey достиг почти полного устранения булимических приступов у 20 пациенток за 10 сеансов ориентированной на симптоматику группо­вой терапии. Последующее лечение с многомесячными промежутками использовалось одновременно как контроль в течение двух следующих лет. Оказалось, что более 70% больных освободились от булимических приступов и только у 25% они ещё иногда возникают. У тех пациенток, у которых имелись тяжёлые расстройства личности, наркоманические тенденции и т.п. (5%), лечение было безуспешным, и они нуждались в интенсивной и длительной терапии.

Применяя описанную выше модифицированную лечебную програм­му J. Lacey при тяжёлых и хронических состояниях с безуспешным пре­дыдущим лечением, мы смогли добиться хороших результатов за отно­сительно короткое время [Т. Habermas и соавт., 1987].

У пациентки 29 лет в возрасте 19 лет началось тяжёлое булимическое развитие, которое продолжалось в течение 4 лет. В день она пережива­ла несколько приступов булимии с последующей рвотой, её мысли были заняты только едой, её масса тела колебалась в широких пределах, от­мечались также отёчность лица, аменорея, злоупотребление слабитель­ными средствами. Больная полностью изолировалась от других людей, пренебрегала учёбой. После многомесячного курса стационарного ле­чения получала амбулаторную индивидуальную психотерапию с редки­ми сеансами и, наконец, побывала в группе больных булимией с жёст­кой программой питания вначале с еженедельными, а затем с более редкими беседами. «Помогло мне то, что меня в группе психотерапев­ты буквально водили за руку, дали мне жёсткую программу питания, заставили есть вместе со всеми, не оставаться одной». Последний були-мический приступ был 5 лет назад. Пациентка живёт вместе с мужем, который старше её на 15 лет. Мысли о еде ею больше не овладевают, хотя из-за экземы ног она не пьёт молока и отказывается от некоторых продуктов. Учёбу она пока не закончила из-за множества других заня­тий. Но за это время она опубликовала детскую книгу и не пользуется больше помощью родителей.