В других тканях и органах его обнаруживают реже.На 6—7-йдень болезни вирус вызываетобразование антител. Выделяется вирус из организма со слюнойбольного человека.

32S

Патологическая анатомия. Макроскопически при вирус­ном воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы об­наруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отмеча­ются набухание и зернистое помутнение, реже — некроз.

Клиническая картина. Инкубационный период эпидеми­ческого паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неос­ложненное и осложненное течение процесса.

При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна око­лоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели.

При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение 2—3 дней) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В боль­шинстве случаев через 1 —2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38 °С. Припухлость быстро увели­чивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых бальных наблюдается гиперемия сли­зистой обол9чки рта и устья околоушного протока. Саливация обыч­но понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начи­нают стихать.

При тяжелом форме вначале после выраженных продромаль-ных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом при­пухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелю-стных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации, околоуш­ная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмеча­ется затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, обла-

сти устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноот­деления из припухшей железы. В редких случаях, особенно в на­чальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Тем­пература тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспа­лительный процесс в области железы подвергаются обратному раз­витию. Может наступить абсцедирование.

При осложненной форме эпидемического паротита нередко на­блюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, измене­ниями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверие- улиткового нервов, а также психическим расстройством. Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паро­тите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит.

Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. Однако наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нер­вной системы.

Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отли­чие от острого сиаладенита появляются одновременно при ослож­нении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпи­демическом паротите в крови обычно нормальное количество лей­коцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается вы­делением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной ал­лергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпи­демиологический анамнез.

Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания.

Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматиче­ское и заключается в уходе за больным и предупреждении ослож­нений. Необходим постельный режим на период повышенной тем­пературы, т. е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых. Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижне-челюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые по­вязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, ультрафи­олетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день значи­тельно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его — на 1—2-й день. При значительном снижении

функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессирова-нии гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов раз­мягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях ста­ционара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами.

Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения.

Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стомато­логические учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или не­скольких больших и малых слюнных желез.

Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа. Воспалительные явления нарастают быстро, на протяжении 1—2 дня наступает гнойное расплавление железы; затем последовательно могут не-кротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы.

У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные слюнные железы, иногда наблюдается одновременное пора­жение околоушных и поднижнечелюстных желез.

При поражении околоушных желез характерным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на щечную, поднижнече-люстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в пре­делах анатомических границ околоушной железы, поверхность ин­фильтрата гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и оп­ределяется в соседних областях.

При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль при глотании; припухлость занимает поднижнече-люстную и подъязычную области, распространяется на подбородоч­ную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация процесса в поднижнечелюстной железе определяется при биману-альной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. В этой области определяется плотная, подвижная, болезненная, С гладкой поверхностью подниж-нечелюстная железа.

Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой становится сероватого цве­та, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированная ткань железы.

Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез.

Лечение. В ранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения полости рта 4—5 раз в день. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят анти­биотики. При наличии воспалительного инфильтрата хорошие ре­зультаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает раз­меры ее некроза. Следует проводить комплекс мероприятий по уходу, питанию, режиму, симптоматическую терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный. Ослож­нения наступают в связи с рубцовой деформацией протоков, их заращением. Возможно уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращение саливации при некрозе всей железы.

Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты (острый бактериальный сиаладенит). Острый сиаладенит у этой группы больных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются подниж-нечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.

Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще паро­тит) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенный, гема­тогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. В про­токах железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: ста­филококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка и др.

Инфекция чаще проникает через устье выводного протока же­лезы. Явления гипосаливации рефлекторного характера, наблюда­ющиеся при этих заболеваниях и в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на брюшной полости, способствуют инфекционному воспалению.

Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдаются гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная инфиль­трация тканей железы. При этом отмечается набухание эпителия выводных протоков железы; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кок­ков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса. При этом происходят уменьшение отека, расса­сывание инфильтрата, воспалительные явления постепенно стихают. При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный лейко­цитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживается скопление большого количества лейкоцитов и опушившегося дегенерировавшего эпите­лия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавле-нию: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образо­ванию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В. В., 1972 ]. Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки, на всю железу.

Клиническая картина. Ос­трый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительных явле­ний, особенно при гангренозном па­ротите. На протяжении 1—2 дней мо­жет произойти некроз железы. Не-кротизированные участки железы по­степенно отторгаются и длительно выходят через расплавленные кож­ные покровы. Иногда наступает омер­твение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возни­кает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, вы­сокой температурной реакции может не быть.

При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления че­рез 10—15 дней постепенно стихают.

Иногда постинфекционный и по­слеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях про­цесс раньше начинается в одной же­лезе, а затем (через 2—3 дня) поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы (рис. 90).

Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в около­глоточное' пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение, гной может прорваться в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки.

К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.

Диагноз подтверждают цитологическим исследованием отде­ляемого из протока, при котором определяются значительные скоп­ления нейтрофилов с располагающимися среди них немногочислен­ными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количе­стве обнаруживаются клетки цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диаг­ностики не проводят.

Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении

ззз

инфекции нередко отмечается поражение лимфоидного аппарата околоушной железы. Источником инфекции могут быть воспали­тельные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. В среднем в толще околоушной железы и по ее периферии располагается от б до 13 лимфатических узлов. Было установлено, что в отдельные лимфа­тические узлы пенетрирует (проникает) ацинарная ткань, которая имеет сообщение со всей протоковои системой слюнной железы. Эти особенности строения железы создают условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов око­лоушной железы. В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит (при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), а в другом (при воспалении пенетрированного лимфатического уз­ла) — лимфогенный паротит.

Наиболее часто причиной'лимфогенного паротита являются раз­личные воспалительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана и др. — 42%) или простудные забо­левания (грипп, ангина, ОРЗ — 33%), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся перио­донтиты больших (реже малых) коренных зубов вызывают развитие лимфаденита околоушной железы (25%). Развитие болезни наблю­дается у пациентов со сниженным иммунитетом.

Клинически процесс начинается с болезненного уплотнения ка­кого-либо участка околоушной железы. Затем при легкой форме процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2— 3 нед, появляется ограниченная припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноот­деления, при этом секрет мутный, повышенной вязкости. Общее состояние у большинства больных не нарушается.

При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), отмечаются повышенная слу-щиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия.

При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у больного повышается. В области возникшего уплотнения железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать.

Рассасывание воспалительного инфильтрата идет очень медленно, плотный узел в области железы может оставаться на протяжении нескольких недель. При этом из протока выделяется макроскопи­чески неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить при­знаки острого воспаления.

При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых про­явлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной

слюнной железе воспалительные явления начинают быстро нара­стать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается флегмона.

Контактный сиаладенит. Это заболевание возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах около-ушно-жевательной, поднижнечелюстной, подъязычной областей. По­сле стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — среднетяжелой, выражается припуханием железы, снижением ее функции. В области околоуш­ной, поднижнечелюстной или подъязычной желез припухлость ста­новится плотной, болезненной. Наличие сиаладенита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете можно определить примесь гноя.

Целесообразно обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмонозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и пре­дупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.

Сиаладенит, вызванныйвнедрением инородных тел в выводные протоки желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одинаковыми. В одних случаях их беспокоит периодически возникающее увеличение железы; иногда может развиться абсцесс или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения, возника­ющие у них при попадании инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. В течение не­которого времени инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения — ретенцию — слюны и вре­менное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличенной, далее возникает воспалительная реакция, соответствующая картине острого сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавле-нием капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело. В тех слу­чаях, когда инородное тело находится в протоке железы длительное время и периодически возникает обострение воспалительного про­цесса, клиническая картина заболевания сходна со слюннокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня.

Диагноз подтверждается обнаружением инородного тела при сиалографии.

Лечение заключается в хирургическом вмешательстве — уда­лении инородного тела из протока или при расположении инородного тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы, экстирпации слюнной железы.