НЕЙРОДЕРМИТ

(атопический дерматит, рассеянный нейродермит, эндогенная экзема, конституциональная экзема)

Речь идёт о широко распространённой кожной болезни с хроничес­ким течением, при которой отмечаются зуд, инфильтрация, уплотнения и экзематозные изменения кожи. Заболевание часто развивается в соче­тании с другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с вазомо-тоным ринитом, крапивницей и бронхиальной астмой.

Заболевание субъективно проявляется зудом, почесухой; из-за расчё­сов и растирания возникают экскориации, а также утолщение кожи. Обычно вскоре появляются ромбовидное, мозаичное изменение утол­щённой кожи, её лихенизация. Поражаются преимущественно лицо, шея, локти и колени, кисти и суставы рук. С течением времени больные на­чинают чесать и тереть кожу без наличия выраженных при почесухе из­менений кожи.

Эпидемиология.Болезнь поражает людей всех возрастов, болеют даже грудные дети второго полугодия жизни. При массовых исследованиях установлено, что городское население поражается больше, чем сельское; кстати, это относится и другим заболеваниям, в этиологии которых иг­рают роль аллергические факторы. Среди пациентов психосоматической поликлиники больные с нейродермитами составляют 1,2%. Они прихо­дят обычно по направлению на консультацию, редко самостоятельно, их бывает нелегко вовлечь в длительный психотерапевтический контакт. Тем не менее показания для психотерапевтического лечения у этих больных достаточно часты.

Ситуация возникновения заболевания.Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнёрских отношениях, разлуке или появ­лении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления силь­ных аффектов, ожиданий, желания близости, сексуальности и её фруст­рации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнёра. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описа­ниях подчёркивается роль собственной телесности, желания и удовлет­ворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».

Причины.В предрасположенности к заболеванию сомнений уже нет. Приводимая в прошлом в психосоматической литературе отрицательная характеристика матерей детей с экземой кажется тенденциозной и не соответствующей действительности. Если обследовать невыборочно де­тей в дерматологической или детской клинике и проанализировать от­ношения мать–дитя, то последние оказываются не столь односторонни­ми – скорее характерны переживания виновности у матери из-за болез­ни ребёнка.

Причина заключается в том, что матери тяжело переживают наличие нейродермита у своих детей, но не только потому, что те эстетически малопривлекательны – матери вынуждены сделать вывод, что испол­ненные любви жесты причиняют ребёнку боль. Это наблюдение показы­вает, что при этом заболевании не просто постулируется связь между неправильным поведением матери и развитием нейродермита у ребёнка.

Психодинамика.Хотя единообразной структуры характера у больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, ожи­дать не следует, всё же можно найти типологически определённые черты сходства. В связи с описанной склонностью к резкому аффективному отходу и сближению неудивительно, что среди 77 больных нейродерми­том, которые наблюдались в нашей поликлинике в 1978–1983 гг., шизо­идные невротические черты составляли 51%, тогда как в общей выборке они составляют только 16%.

Как часто можно видеть, шизоидная проблематика контактов скрыва­ется за истерическим фасадом.

Больная 28 лет, замужняя женщина, поступила на лечение по поводу хронической экземы. Болезнь развилась в пубертатном периоде при приближении к ней других лю­дей, прежде всего мужчин. При этом были поражены только лицо, шея и часть груди, не покрытая одеждой, и руки до середины плеча. Первые проявления заболевания возник­ли, когда больной было 16 лет, она посещала уроки танцев. Нынешнее ухудшение насту­пило вскоре после вступления в брак, когда они начали жить с мужем в одной маленькой комнате Больная полагает, что её экзема связана с сексуальностью, так как первые при­знаки появились впервые во время танцев при приближении мужчин.

В анамнезе больная указала, что у её отца была аллергия к пище и ряду тканей; её мать также страдала экземой. Когда сама она была маленькой, у неё были струпья и экзема; результаты аллергических проб в отношении аспирина, снотворных средств и домашней пыли были положительными.

Из раннего развития больной имеет значение то, что она никогда не испытывала нежности матери – холодной, лабильной и эгоцентричной женщины, которая своими истерическими выходками тиранила семью. Мать отвергала её, предпочитая ей сына, который был старше на 3 года. Отец же, наоборот, любил дочь и с детства ухаживал за ней, как за юной дамой, с подчёркнутой галантностью и уважением. Будучи слишком мягким и деликатным, чтобы выступать против жены, он искал в дочери утешения, силь­но привязал её к себе и рано пробудил в ней сексуальные интересы. Больная была посвя­щена в неблагополучие брака родителей и росла с сознанием, что она любимица отиа, кокетничала с ним не свойственным для её возраста образом. Во время уроков танцев она также проявляла провоцирующее кокетство, но появившаяся экзема сдерживала её. Когда её отец в конце войны попал в плен и умер, она начала вести легкомысленную, разнузданную жизнь, причём сексуальность проявляла в диапазоне от большой страстно­сти до полной бесчувственности. О мужчине, который наконец женился на ней, так как она ждала от него ребёнка («хотя я никогда не хотела замуж»), она знала заранее, что по отношению к женщинам он был холоден, груб и враждебен. Живя с ним в тесной квартире после заключения брака, она почувствовала себя полностью беспомощной и одинокой. Его близость, когда он сидел в этой же комнате и читал газету, порождала в ней бессиль­ную ярость, она затевала ссоры, которые вскоре обрывала и при этом чувствовала себя «как побитая». Тенденция к драматизации и собственная потребность в сочувствии дава­ли всё новую пищу для конфликтов в браке.

Терапия. Лечение больных нейродермитом с его хроническим, часто при­ступообразным течением представляет для врачей трудную задачу, которая должна рассматриваться и с психосоматических позиций. Независимо от удельного веса психосоматических факторов в этиологии этого заболевания психическая его переработка является задачей, которая требует внимания и понимания со стороны врачей и медицинских сестёр. Аффективно живые и противоречиво реагирующие пациенты, которые нередко встречаются сре­ди больных нейродермитом, нуждаются в готовом к трудностям и выдер­жанном враче, который стойко, не проявляя недовольства и не упрекая, переносит и отлучки своего пациента, и пренебрежение предписаниями, и консультации у других врачей и целителей,

У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом боль­ные обнаруживают эффективность, не терпят ожидания, быстро перехо­дят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с не­обходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может со­здать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотиви­рованных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.