Острая почечная недостаточность

Различают 4 периода в течение острой почечной недостаточности.

Начальный или период действия этиологического фактора (длительность зависит от этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток).

Олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность от нескольких дней до 3-4 недель).

Период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:

а) Фаза начального диуреза (количество мочи около 500 мл в сутки);

б) Фаза полиурии (количество мочи 2-3 л и более в сутки).

Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней, в среднем 9-11 дней.

Период восстановления функции почек (период выздоровления), длится 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

Опросите больного с острой почечной недостаточностью и выявите жалобы.

В начальный период жалобы зависят от характера причины, вызвавшей острую почечную недостаточность.

В олигоанурический период появляются жалобы на адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту, сонливость, заторможенность сознания, мышечные подергивания, которые обусловлены нарастанием азотемии, ацидоза, электролитных нарушений. Нарастает одышка из-за ацидоза и отека легких. Возможны жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, обусловленные расстройством ритма в связи с гиперкалиемией.

В период восстановления диуреза и функции почек по мере уменьшения азотемии, ацидоза и электролитных расстройств жалобы исчезают постепенно.

Соберите анамнез у больного с острой почечной недостаточностью.

Причины возникновения острой почечной недостаточности могут быть преренальные, ренальные и постренальные.

Преренальные– нарушения почечной гемодинамики вследствие гиповолемии, низкого венозного давления, нарушения микроциркуляции.

Шок:

травматический;

бактериемический;

геморрагический;

кардиогенный и др.

Заболевания, приводящие к дефициту воды и соли:

неукротимая рвота;

понос;

фистулы желудка.

Тяжелые инфекции (септицемия, эндотоксемия при грам-отрицательной инфекции).

Ренальные– поражения паренхимы почек.

Воздействие нефротоксических веществ:

четыреххлористый углерод;

соли тяжелых металлов;

мышьяк;

этиленгликоль;

некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, ртутные препараты);

укусы ядовитых змей и насекомых.

Острые заболевания почек:

острый гломерулонефрит;

острый пиелонефрит;

Постренальные– нарушения оттока мочи:

Острые нарушения оттока мочи почечными камнями;

Опухоли тазовых органов и мочевого пузыря в результате ретроперитонеального фиброза;

Гипертрофия предстательной железы;

Беременность;

Заболевания спинного мозга.

Нарушение почечной гемодинамики и воздействие нефротоксических веществ составляют 90% всех случаев острой почечной недостаточности.

Возникающие при этом морфологические изменения касаются в основном канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия, сопровождающимися отеком и инфильтрацией интерстициальной ткани. Клубочковые нарушения обычно незначительны. В результате этих изменений наступает острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек. В большинстве случаев эти повреждения обратимы. В течении острой почечной недостаточности различают 4 периода (см. выше).

Проведите общий осмотр больного.

Состояние больного всегда тяжелое, может быть крайне тяжелым.

Сознание – заторможено вплоть до уремической комы, возможно дыхание Куссмауля.

Осмотр лица – при уремической коме отмечаются узкие зрачки.

Осмотр кожных покровов – бледно-землистого цвета, кожа сухая, неэластичная, шелушится.

Выявите симптомы острой почечной недостаточности при исследовании больного по системам.

Органы дыхания: возможно развитие гидроторакса (тупой перкуторный звук, резкое ослабление голосового дрожания и дыхания), отека легких (дыхание ослабленное везикулярное, влажные незвонкие разнокалиберные хрипы), бронхита, пневмонии.

Сердечно-сосудистая система: характерно увеличение размеров сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, обусловленный развитием миокардита, иногда шум трения перикарда (уремический перикардит). У части больных развивается артериальная гипертония, тахикардия. Если развивается гиперкалиемия, то появляется брадикардия, наджелудочковые аритмии.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым или коричневатым налетом, нередко появляется стоматит, появляются симптомы желудочной и кишечной диспепсии, возможны кровотечения, обусловленные азотемией.

Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны.

Нервная система: появляются миоклонические подергивания мышц, судорожные припадки.

После наступления полиурии клиническое улучшение становится очевидным не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза.

Оцените анализы мочи.

1. Анализ мочи.

При физическом исследовании:

начальный период – без изменений;

олигоанурический период – количество меньше 500 мл, плотность низкая (1003-1008), моча мутная, темно-бурая или кровянистая;

период восстановления диуреза – полиурия до 2-3 литров, плотность остается низкой, моча мутная, темно-бурая;

период выздоровления – постепенно восстанавливается диурез и нормализуются физические свойства.

При биохимическом исследовании: в олигоанурический период и период восстановления диуреза отмечается постоянная протеинурия.

При микроскопическом исследовании осадка: во 2 и 3 периоды отмечается постоянная гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, большое количество эпителиальных клеток, бактериурия.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

Определяется значительное увеличение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:

олигоанурический период – количество меньше 500 мл, изогипостенурия;

период восстановления диуреза – количество мочи больше 500 мл. постепенно до 2-3 литров, изогипостенурия;

период выздоровления – нормализация количества и плотности мочи.

2. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации и реабсорбции.

Оцените клинический и биохимический анализы крови.

1. Клинический анализ крови характеризуется выраженной гипохромной анемией (до 1,0х10¹²/л), лейкоцитозом (до 20,0х10⁹/л), ускорением СОЭ до 50-60 - мм/час.

2. Биохимический анализ крови:

Азотемия – уровень мочевины возрастает более 8,3 ммоль/л, креатинина более 0,13 ммоль/л, мочевой кислоты более 0,3 ммоль/л;

Электролитные нарушения – 2 период характеризуется гиперкалиемией (более 6,5 ммоль/л), гипермагнийемией (более 1,25 ммоль/л), гиперфосфатемией (более 1,8 ммоль/л), гипокальциемией (менее 2,2 ммоль/л); в 3 период отмечается гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л);

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз;

Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ.

Во 2 периоде при гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л снижается зубец R, зубец Т высокий, остроконечный, интервал ST ниже изоэлектрической линии, комплекс QRS уширен, зубец Р уплощен. Возможны нарушения функции возбудимости (аритмии) и проводимости (блокады).

В третьем периоде при гипокалиемии ниже 3,8 ммоль/л зубец Т снижается, может появиться зубец U, экстрасистолия.

Оцените рентгенограммы грудной клетки. Выявляется отек легких, выпот в плевральных полостях.

Оцените данные ультразвуковых методов исследования. Размеры почек не изменены, структура почечной ткани диффузно изменена.

Хроническая почечная недостаточность

Различают 3 стадии хронической почечной недостаточности:

1 стадия – латентная (обратимая). Креатинин 0,11-0,18 ммоль/л.

2 стадия – азотемическая (стабильная). Креатинин 0,19-0,71 ммоль/л.

3 стадия – уремическая (прогрессирующая). Креатинин свыше 0,72 ммоль/л.

Каждая стадия делится на фазы А и Б.

Опросите больного с хронической почечной недостаточностью и выявите жалобы.

1 стадия: фаза А характеризуется отсутствием жалоб, в фазу В могут отмечаться жажда, сухость кожи, нарушение сна, слабость, быстрая утомляемость.

Во 2 и 3 стадиях нарастают жалобы со стороны различных органов и систем, обусловленные азотемией, выделением азотистых шлаков через кожу, слизистые оболочки, электролитными нарушениями и изменениями кислотно-щелочного равновесия.

ЦНС: усталость, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, апатия, нарушения сна (дневная сонливость в сочетании с ночной бессоницей), подергивания отдельных мышц лица и конечностей, возбуждение, раздражительность, психическая дезориентация.

Периферическая нервная система: кожный зуд.

Органы дыхания: одышка.

Органы кровообращения: сердцебиение, перебои в работе сердца.

Желудочо-кишечный тракт: неприятный вкус, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит.

Система гемостаза: кровоточивость слизистых и кровотечения (носовые, желудочные, кишечные).

Также отмечается прогрессирующее похудание.

Соберите анамнез у больного с хронической почечной недостаточностью.

Хроническая почечная недостаточность является неизбежным финалом ряда двухсторонних заболеваний почек: гломерулонефрита, пиелонефрита, поликистоза, туберкулеза, врожденных и приобретенных канальцевых нарушений. Кроме того, к ней могут приводить системные и эндокринные заболевания (коллагенозы, подагра, сахарный диабет), гипертоническая болезнь (первично сморщенная почка), нарушение проходимости мочевых путей (камни, опухоли, гипертрофия простаты).

Почечная недостаточность обычно прогрессирует, иногда медленно, иногда более быстро, но изменения носят необратимый характер, в конечном итоге приводя к изменению функций всех систем и органов в организме больного.

Проведите общий осмотр больного.

Состояние больного зависит от стадии заболевания: в 1 стадию удовлетворительное, во 2 - средней тяжести, в 3 - всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Сознание – в 1 стадию ясное, во 2 – ясное или несколько заторможено, в 3 стадии – помраченное сознание вплоть до уремической комы.

Положение больного – в 1 и 2 стадию активное, в 3 пассивное.

Все перечисляемые далее симптомы характерны для 2 и 3 стадии, 1 стадия характеризуется отсутствием явных симптомов.

Осмотр лица – выражение лица безразличное, пастозность век, цвет кожных покровов бледно-землистый или землисто-желтый, припудренный, при уремической коме узкие зрачки.

Осмотр кожных покровов – цвет бледно-землистый, кожа как бы припудрена (соли мочевой кислоты), сухая, тургор снижен, следы рассчесов, явления геморрагического диатеза. Гипотермия. Волосы тусклые, ломкие.

Исследование подкожно-жировой клетчатки – отмечается постепенное похудание вплоть до кахексии в результате полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса. Во многих случаях отмечаются отеки различной степени.

Исследование мышечной системы – мышцы теряют тонус, наступает атрофия, могут наблюдаться мелкие подергивания, тремор пальцев и кистей, обусловленные электролитными нарушениями.

Выявите симптомы хронической почечной недостаточности при исследовании больного по системам.

1 стадия характеризуется отсутствием симптомов. Во 2 стадию имеются отчетливые нарушения функции почек, проявляющиеся азотемией, экстраренальными признаками почечной недостаточности. 3 стадия – это период декомпенсации не только почек, но и всех органов, вовлеченных в патологический процесс.

Органы дыхания: картина «уремических легких» характеризуется образованием экссудата в альвеолах (отек). При перкусии изменений не обнаруживается, при аускультации отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Возможны бронхиты с жестким дыханием, сухими хрипами, пневмонии. В редких случаях обнаруживается уремический плеврит (шум трения плевры). В 3 стадию может появиться дыхание Куссмауля.

Сердечно-сосудистая система: часто отмечается артериальная гипертония, обусловленная основным заболеванием почек, что приводит к увеличению размеров сердца, тоны его приглушены, определяются функциональные шумы. Под влиянием артериальной гипертонии, электролитных нарушений, интоксикации и анемии наступает сердечная недостаточность. В поздней стадии возможен сухой перикардит, обусловленный азотемией. проявляется он только шумом трения перикарда.

Органы пищеварения: появляется запах аммиака изо рта, в поздней стадии развивается афтозный стоматит, язык обложен. Живот вздут. Развивается картина уремического гастрита и энтероколита – упорные рвоты, понос. Могут иметь место желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные образованием язв, поражением капилляров или свертывающей системы крови (тромбоцитопения).

Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны.

Оцените анализы мочи.

1. Анализ мочи.

При физическом исследовании отмечается постепенное уменьшение плотности мочи.

При биохимическом и микроскопическом исследовании каких-либо особенностей не обнаруживается, картина будет соответствовать основному заболеванию.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

Определяется значительное увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:

1 стадия – никтурия, изостенурия;

2 стадия – полиурия, никтурия, изогипостенурия;

3 стадия – олигоанурия, никтурия, изогипостенурия.

2. Проба Реберга: определяется постепенное снижение фильтрации до 1-5 мл/мин, реабсорбции до 60-80%.

Оцените клинический и биохимический анализы крови.

1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до 1,0х10¹²/л), обусловленной снижением эритропоэтической функции почек, токсическим воздействием азотемии на костный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями. Возможны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азотемии на костный мозг, умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.

2. Биохимический анализ крови.

Азотемия:

1 стадия – креатинин 0,11-0,18 ммоль/л;

2 стадия – креатинин 0,19-0,71 ммоль/л;

3 стадия – креатинин более 0,72 ммоль/л.

Электролитные нарушения – умеренная гипонатриемия, гипохлоремия. В 1-2 стадии отмечается гипокалиемия, в 3 – гиперкалиемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией. Довольно часто и рано констатируется гипермагниемия.

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз.

Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ. Изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.

Оцените рентгенограммы грудной клетки. Выявляется отек легких в виде веерообразных, лучистых, облаковидных прикорневых теней, часто в форме бабочки.

Оцените данные ультразвуковых методов исследования. Отмечается значительное уменьшение размеров почек.