Нефротический синдром

Определение: неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией, отеками, снижением уровня белка в крови (гипопротеинемия) и нарушением липидного обмена.

Клинические проявления:

Отеки вплоть до анасарки;

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия больше 3-3,5 г в сутки, цилиндрурия);

Изменения белково-липидного состава крови (гипопротеинемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия).

Опросите больного с нефротическим синдромом и выявите жалобы на:

отеки;

жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи;

головные боли;

неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы;

общую слабость.

Соберите анамнез у больного с нефротическим синдромом:

Все процессы, повышающие проницаемость гломерулярных капилляров для белка могут вызвать нефротический синдром. На первом месте среди причин стоит хронический гломерулонефрит.

Заболевания, сопровождающиеся нефротическим синдромом:

Врожденный нефротический синдром;

Наследственный нефротический синдром;

Идиопатические гломерулопатии (липоидный нефроз, очаговый гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, Ig A – нефропатия);

Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия, системные васкулиты - узелковый периартериит, болезнь Шенлей-Геноха);

Сахарный диабет;

Амилоидоз;

Злокачественная патология (карциномы, лейкемия, болезнь Ходжкина);

Тромбоз почечных вен;

Инфекционные заболевания (сифилис, малярия, туберкулез, бактериальный эндокардит, сепсис, токсоплазмоз);

Лекарственные средства, аллергены, нефротоксины (пенициллин, триметин, пробеницид, кризанол, героин, укусы пчел, змей, насекомых, ртутные препараты, золото, висмут, кадмий, литий);

Трансплантация почек.

Состояние больного может оставаться стабильным годами, если не прогрессирует основное заболевание. У больных отмечается понижение сопротивляемости к вторичным инфекциям, наиболее типичны инфекции как бактериальные (пневмония, плеврит, перитонит, сепсис), так и вирусные (герпетические). Возможно развитие тромбоза почечных артерий, гиповолемического шока, отека мозга и сетчатки глаза.

Проведите общий осмотр больного.

Основным проявлением нефротического синдрома являются распространенные отеки, вплоть до анасарки.

При длительном существовании упорных отеков наступают трофические изменения кожи, ее сухость, шелушение, появление трещин, из которых сочится отечная жидкость и которые могут служить входными воротами для инфекции. Кожа бледная, холодная, лицо одутловатое (facies nephritica). Может быть выражена одышка, судороги из-за отека мозга, снижение зрения вплоть до слепоты за счет отека сетчатки.

Механизм отеков: вследствие повышенной проницаемости гломерулярных капилляров для белка, массивной протеинурии развивается гипопротеинемия, падает онкотическое давление плазмы, что способствует перемещению жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, что способствует задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и очень низкая концентрация натрия в моче. Задержка воды и натрия при низком онкотическом давлении приводит к еще большим отекам.

Выявите симптомы нефротического синдрома при исследовании органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта.

При исследовании больного можно выявить гидроторакс, гидроперикард, асцит.

Проведите пальпацию почек.

Почки не пальпируются, безболезненны.

Оцените анализы мочи.

Анализ мочи.

При физическом исследовании мочи отмечается олигурия, повышенная плотность мочи (более1025), обусловленная протеинурией.

При биохимическом исследовании определяется массивная неселективная протеинурия (более 3,5 г в сутки), в общем анализе мочи протеинурия всегда больше 1 г/л, иногда достигает 10-20 г/л.

При микроскопическом исследовании осадка мочи обязательным признаком является цилиндрурия – определяется большое количество гиалиновых, зернистых и особенно восковидных цилиндров, клетки почечного эпителия, кристаллы холестерина. Гематурия и лейкоцитурия не характерны для нефротического синдрома, однако, умеренное повышение количества эритроцитов и лейкоцитов возможно и будет обусловлено основным заболеванием.

Анализ мочи по Нечипоренко - определяется значительное повышение цилиндров.

Бактериологическое исследование мочи – бактериемия не характерна для нефротического синдрома.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому: выявляется повышение плотности мочи в период нарастания отеков, уменьшение диуреза (олигурия).

2. Проба Реберга – определяется снижение клубочковой фильтрации.

Оцените клинический и биохимический анализы крови.

Клинический анализ крови: развивается гипохромная анемия, эозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: характерна гипопротеинемия с преимущественным снижением альбуминов, увеличением a₂- и g-глобулинов, увеличивается уровень холестерина и фосфолипидов.

Оцените ЭКГ. При развитии гидроперикарда – снижение вольтажа зубцов, при гидротораксе – нагрузка на правые отделы сердца, а также изменения, обусловленные основным заболеванием.

Оцените рентгенограммы грудной клетки. Картина застоя в легких, гидроторакса.

Оцените данные ультразвукового и изотопного методов исследования. Выявляется увеличение размеров почек и симметричное снижение секреции.