Неонатальный скрининг: мировой и отечественный опыт.

Скрининг (от англ. «screen» - решето, просеивать), как специфический подход к диагностике, отличается: профилактической направленностью, массовостью, безвыборочностью, этапностью обследования; использованием малых количеств удобного для пересылки и длительного хранения биологического материала; применением методов высокой диагностической значимости. Проводится с целью досимптоматического выявления и формирования групп пациентов с высокой степенью риска развития той или иной патологии.

История скрининга новорожденных на генетические заболевания началась во второй половине прошлого столетия, когда в 1962 году Роберт Гатри, организовал сбор бланков из фильтровальной бумаги с сухими пятнами крови от каждого новорожденного в США штате Массачусетс. Используя разработанный Р. Гатри метод определения фенилаланина, они проводили тестирование детей на фенилкетонурию (ФКУ).

Впервые скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) был проведен в Канаде J. Dussault и C. Laberge в 1973 г. путем определения концентрации тироксина в капле крови на фильтровальной бумаге радиоиммунологическим методом.

Впервые тест для массового обследования на галактоземию был разработан в 1964г. Е. Beutler. В настоящее время чаще всего используют сочетание метаболического теста (определение концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата) и ферментного теста Бутлера (определение активности галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы).

Предложенная в 1977 г. Pung, методика проведения скрининга 21-гидроксилазной недостаточности путем определении уровня 17-ОНР, к 1991 году распространилась на 29 стран мира.

Внедренный в 1979 году в Новой Зеландии, тест на определение иммунореактивного трипсина лежит в основе неонатального скрининга на муковисцидоз в ряде государств мира уже более 20 лет.

Концепция неонатального скрининга быстро завоевала передовые позиции в практике мирового здравоохранения, потому что результаты ее были убедительными, как с медицинской, так и с экономической точек зрения. На сегодняшний день программы неонатального скрининга внедрены более чем в 30 государствах во всем мире и насчитывают около 40 нозологий. Создаваемые в разных государствах, программы неонатального скрининга отвечают специфическим особенностям здравоохранения, наличию ресурсов и потребностям общества.

На сегодняшний день в США, в стране, первой в мире внедрившей скрининговое обследование, нет единой федеральной программы обследования новорожденных, a перечень скринируемой патологии в разных штатах включает в себя от 10 до 30 нозологий. Американская Коллегия медицинских генетиков провела анализ эффективности различных скрининговых программ и распределила все клинические формы на три группы:

1) заболевания с высокой эффективностью;

2) заболевания с умеренной эффективностью;

3) заболевания с низкой эффективностью.

В первую группу включены 29 форм, несомненно, подлежащих выявлению при неонатальном скрининге: 3 формы гемоглобинопатии, 6 аминоацидурий, 5 нарушений окисления жирных кислот, 9 органических ацидурий и еще 6 различных состояний: врожденный гипотиреоз (ВГ), муковисцидоз (MB), галактоземия (ГАЛ), адрено-генитальный синдром (АГС), дефицит биотинидазы и врожденная тугоухость. В настоящее время ведущие организации здравоохранения США работают над составлением единой общенациональной программы неонатального скрининга.

В Германии с 1997 г. накоплен значительный опыт проведения скрининга методом тандемной масс-спектрометрии для широкого диапазона болезней. Список заболеваний, на которые исследуется проба крови, определен обязательным предписанием. Общегосударственная программа неонатального скрининга, утвержденная Федеральным министерством здравоохранения и социального обеспечения включает в себя ФКУ, ВГ, ГАЛ, АГС, MB, дефицит биотинидазы, гомоцистинурию, дефицит среднецепочечной ацетил-СоА- дегидрогеназы.

В Великобритании экономическая прибыль от проведения комплексного скрининга только на ФКУ и дефицит среднецепочечной ацетил-СоА-дегидрогеназы составляет 23 312 фунтов стерлингов на 100 тыс. обследованных новорожденных.

Внедрение скрининговых технологии позволило повысить частоту выявляемой патологии до 1 случая на 1000 рождений. В то же время доступность генетических тестов с низкой стоимостью может привести к неоправданному расширению программ скрининга без организации соответствующей базы, которая обеспечивала бы необходимую информационную поддержку до скрининга и медико-генетическое консультирование после него. Поэтому комитет общественной и профессиональной политики (РРРС) Европейского общества генетики человека (ESHG) в мае 2000г определил основные критерии, необходимые для включения болезни в скрининговые программы:

1. четкая клиническая и биохимическая очерченность;

2. значимая проблематика (высокая степень инвалидизации и смертности);

3. высокая распространенность (болезнь должна встречаться с частотой не менее 1:10000 – 1:15000 новорожденных);

4. приемлемость и корректность процедуры скрининга для пациента и общества;

5. адекватная стоимость;

6. наличие готового, апробированного лечения, эффективного на доклиническом этапе.

В России неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, в качестве пилотного исследования, стал применяться в отдельных регионах страны с 80-х годов прошлого столетия. Началу проведения скрининга на федеральном уровне в 1993 году послужила разработка и утверждение президентской программы «Дети России» и ее подпрограмм «Дети-инвалиды» и «Здоровый ребенок».

Новый этап развития диагностических обследований новорожденных пришелся на 2006 год, когда в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» программа неонатального скрининга была расширена до пяти заболеваний. Помимо уже существовавшего скрининга на ФКУ и ВГ исследования стали проводиться еще на адреногенитальный синдром (АГС), галактоземию (ГАЛ) и муковисцидоз (МВ) Краткая клинико-эпидемическая характеристика скринируемых в РФ заболеваний представлена в таблице 1.

Таблица 1. Краткая характеристика заболеваний, включенных в программу

неонатального скрининга в РФ.

Соответствие заболеваний, подлежащих неонатальному скринингу в РФ, критериям включения в государственную программу обследования новорожденных на наследственные заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2. Анализ соответствия скринируемых в РФ заболеваний критериям включения в программу массового обследования новорожденных.

В то же время эффективность неонатального скрининга определяется не только повсеместным внедрением специального исследования новорожденных, оптимизацией материально-технической базы, но и соблюдением этапности входящего в него комплекса мер - последовательным проведением организационных, лабораторно-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Обследование детей по программе неонатального скрининга в России осуществляется в три этапа:

I этап – «Сбор образцов». Осуществляется сотрудниками родильных стационаров: у доношенных новорожденных в родильном доме на 4 день жизни, у недоношенных детей на 7 день жизни берется кровь из пятки и в виде капель наносится на специальную фильтровальную бумагу (тест-бланк). Все полученные образцы крови высушиваются и отправляются в лабораторию неонатального скрининга. Главные задачи I этапа:

· информационно-разъяснительная работа с беременными, родильницами и членами их семей;

· максимальный охват новорожденных;

· качественный забор проб крови;

· правильное заполнение, высушивание и упаковка бланков;

· своевременная доставка бланков в лабораторию МГК (в течение 3 дней с момента забора крови).