Пропуск на право передвижения без конвоя или сопровождения

Первая страница пропуска содержит надпись "Пропуск".
Вторая страница пропуска
____________________________________________________
(наименование исправительного учреждения)

Пропуск № _______

Место для
фотокарточки
осужденного
3x4

Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
Место работы, должность __________________________________
Маршрут движения _________________________________________

Время передвижения с "___" час. до "_____" час.
Выдан по "___"________________20___ года
Начальник ИУ ______________________
(подпись)

Действителен до "__"_____________ 20___ года
_________________________
(подпись)
Продлен до "__"_____________ 20___ года
_________________________
(подпись)

Третья страница пропуска
Правила пользования пропуском:
1. Пропуск действителен только в пределах установленного маршрута.
2. За передачу пропуска другим лицам, нарушение маршрута и неявку или опоздание в общежитие (вне ИУ), на КПП ко времени, указанному в пропуске, виновные привлекаются к ответственности.

Правила пользования пропуском мне объявлены.
______________________
(подпись)

Дата: "___"____________20___ года

Примечание:
1. Пропуск изготавливается из картона размером 16x11 сантиметра в развернутом виде, любого цвета, кроме красного.
2. При изменении места работы или маршрута передвижения пропуск должен быть изменен.
3. К пропуску прилагается карточка маршрута движения.

Приложение 22
к Правилам организации деятельности
по осуществлению надзора
за осужденными в учреждениях
уголовно-исполнительной системы
и производства досмотров

форма