Глава 4 ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕБНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Оказать помощь людям с врожденной расщелиной губы и неба пытались еще в XVIII веке. По литературным данным, впервые попытку оперативного лечения расщелины неба произвел зубной врач Le Monies (1764). Первая успешная операция пластики мягкого неба принадлежит Graefe (1816). Он добился соединения краев расщелины путем наложения швов с последующим смазыванием краев дефекта соляной кислотой и настойкой шпанских мушек. Операцию на твердом небе до 1824 г. никто не производил, пока W. Krimer не попытался, с частичным успехом, приживить слизистые лоскуты на ножке из твердого неба, повернутые на 180 градусов. Операцию на твердом небе также пробовали провести многие хирурги: И.Ф. Буш, 1808-1811, G. Diefftnbach, 1826, Wutzer, 1834, И.И. Рклицкий, 1838, Н.И. Пирогов,1844, W. Fergusson, 1844, Ч.Ч. Соломон, 1848, Пассаван, 1865,1887, Т. Бильрот, 1889, Дж. Вольф, 1890, П.П. Львов, 1925.

Значительным вкладом в развитие хирургических способов закрытия врожденных расщелин неба являлась уранопластика по В. Langenbeck, предложенная им в 1861 г.

Над созданием различных методов по устранению расщелины верхней губы и/или неба работали такие хирурги, как: М.Д. Дубов, В.И. Заусаев, А.А. Лимберг, 1926, Ю.И. Бернардский, Херферт, 1956, Тенисон, Миллард, Хагердон, Л.Е. Фролова и другие.

История изучения ринолалии также претерпела длинный и тернистый путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи.

Интересен тот факт, что первые работы по ринолалии написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованное мягкое небо было достаточно длинным и подвижным и могло бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью (Т.В. Колпак, 1999).

Н.И. Пирогов (1844), Н.В. Воронцовский (1875), П. Субботин (1894), М.И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий, какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при ринолалии.

Ученик Н.И. Пирогова Н.В. Воронцовский в 1870 г. сообщал, что пластика твердого неба сделала самый замечательный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гиперназализации после операции вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности.

Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Стало общепризнанным, что пластика неба сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи людей с ринолалией.

А.А. Лимберг (1964) отмечал, что хирург должен реально представлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения расщелин. Задача хирургического лечения — полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возможности нормального развития их функции. Исправление недостаточной функции органа (в особенности функции речи) лишь редко и случайно дается само собой. По его мнению, хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как бы музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на других дополнительных методах лечения, таких как ортодонтия и логопедия.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты. Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что логопедическое обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушении речи при ринолалий (Т.В. Колпак, 1999).

Одно из них, принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гутцман, 1931, Г. Арнольд, 1959, М. М. Ванкевич, 1926, В. А. Каретникова, 1927, М. Е. Хватцев, 1948, 1959, В.В. Куколь, 1941). Оно основано на принципе распространения возбуждения, вызываемом сильными раздражителями, благодаря которым в работу здоровых речедвигательных механизмов вовлекаются и дефектные (в данном случае мягкое небо с боковыми небными дужками и задняя стенка глотки). Применяемые упражнения носят напряженный, силовой характер, поэтому в настоящее время используются крайне редко.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия делятся на пассивные (электро- и вибромассаж, физиотерапия) и активно-речевые упражнения (артикуляторный дыхательный и голосовой тренинг). Первые 2-3 месяца больные должны использовать фальцетный голос с постепенным переходом к грудному голосу.

Наиболее ярким выразителем немецкого направления является профессор Г. Гутцман (1931). Он рекомендовал проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима, что обеспечивает улучшение небно-глоточного затвора, так как образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему мягкого неба кверху. В основе предложенных им речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости.

Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости, при этом повышается активность небной занавески.

Речевые упражнения рекомендовалось начинать с тренировки в произнесении сочетания [апА], в котором первый звук [а] произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание [пА] сильнее, причем второй звук [а] «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом (фальцетом). Аналогично отрабатывается произношение других гласных звуков.

Порядок следования согласных, подлежащих коррекции, следующий: после отработанного губного звука [П] переходят к язычным — [Т, Л, К, Д, Г], а далее — к щелевым звукам, и в последнюю очередь корригируется сонорный звук [Р]. Г. Гутцман указывал на необходимость раннего перехода от звукосочетаний к словам, включающим пройденные звуки, а также постепенному отказу от обтуратора или носового зажима. По его мнению, упражнения должны проводиться непродолжительно, но несколько раз в день: так быстрее достигается необходимый автоматизм, причем в дальнейшем человеку необходимо ежедневно проделывать определенное количество заданий в течение всей жизни.

Принцип первоначальной иррадиации возбуждения также отражен и в ряде других работ. Так, Бейсс предлагал в работе с детьми с ринолалией использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энергичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочетаний производятся резкие толчкообразные направления движения крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Предполагалось, что развиваемая при этом энергия иррадиирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их производить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта модифицированы М.Е. Хватцевым (1948,1959). А.Г. Ипполитова (1983) считала, что изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напряжения и прилежания. М.Е. Хватцев рекомендовал сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы. Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

Вторая школа логопедического опыта представлена французскими исследователями (С. Борель-Мезони, 1929; В. Бедю, 1929) и условно называется «французской». В основе этого направления лежит постановка правильного дыхания, а также голоса в «маску», подобно методам обучения пению. Авторы исходили из сущности физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок движений артикуляционного аппарата, преимущественно дыхательных. Исправление звукопроизношения начинается со щелевых звуков. Особая роль отводится вокальному тренингу.

В России последователями французского щадящего направления являются Е.Ф. Рау (1939), З.Г. Нелюбова (1938), А.Г. Ипполитова (1953, 1983), Т.Н. Воронцова (1966, 1982, 1989), С.Л. Таптапова (1984), Л.И. Вансовская (1977, 2000), И.И. Ермакова (1979, 1984, 1996). Ими заложены основные приемы логопедического воздействия при ринолалии, основной целью которого является воспитание функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и фонацией. Сначала работа строится на шепоте, а в упражнениях для голоса все фонемы произносят негромким голосом, с мягким голосоначалом.

Работы Е.Ф. Рау (1939), З.Г. Нелюбовой (1938), А.Г. Ипполитовой (1953, 1983) указывали на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеоперационной работе, и лишь очень осторожно говорилось о возможности дооперационных занятий.

В 1938 году З.Г. Нелюбовой выпущена «Книга по исправлению недостатков произношения» с краткой методической запиской, в которой приведено восемь разделов работы с больными, и излагаются приемы воспитания речи при врожденных расщелинах.

По сравнению с предыдущими работами, З.Г. Нелюбова вводит много новых приемов: массаж небной занавески, специальные упражнения для мягкого неба (позевывание, глотание по несколько капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяет много внимания формированию голосовыдыхательной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предлагается также широко использовать очень громкий голос, твердую атаку при произношении звуков речи. Здесь впервые отмечается необходимость развития слухового внимания ребенка с открытой ринолалией к своей речи, и указываются возможности предотвращения возникновения компенсаторных гримас. Таким образом, З.Г. Нелюбовой представлена система речевых упражнений при ринолалии.

Большое значение имеет система, разработанная А.Г. Ипполитовой, которая предлагала использовать сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, соблюдать определенную последовательность отработки звуков, использовать "опорные". Своеобразие метода А.Г. Ипполитовой состоит в том, что первоначально внимание ребенка направлено только на артикулему. Содержание занятий включает формирование речевого дыхания, дифференциацию вдоха и выдоха, воспитание длительного ротового выдоха при реализации гласных артикулем (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных, дифференциацию короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных фонем, аффрикат, постановку мягких звуков.

Авторы подчеркивали, что при обучении детей с расщелиной неба требуются исключительно активные методы без применения зондов и других вспомогательных средств, ведущих к напряженности и страху у ребенка.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта. Так, логопедом Н.И. Серебровой совместно с врачом Л.В. Дмитриевым (1969) применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотка и мягким небом, от ширины средней части глотки. Наблюдения Н. И. Серебровой (1969) подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции ринолалии позволяло до начала занятий предвидеть результаты, учитывая, что в процессе занятий подвижность мягкого неба и задней стенки глотки улучшается, а расстояние между ними сокращается.

Л.И. Вансовская (2000) с помощью метода томографии также подтвердила, что в коррекционной работе следует учитывать не только небно-глоточную недостаточность, но и положение органов артикуляции, особенно спинки языка, а также возникающий у подавляющего большинства детей с открытой ринолалией небно-языковой контакт, усиливающий гиперназализацию и слабую разборчивость речи в целом.

В настоящее время для выявления небно-глоточной недостаточности и прогнозирования успехов логопедической работы применяется метод фибробтической назофарингоскопии, который подробно описан в параграфе 6.4.

Мнения авторов о сроках начала послеоперационной логопедической работы расходятся, Г. Гутцман (1931), М.Е. Хватцев (1948, 1959) рекомендовали начинать занятия по прошествии двух месяцев или более после операции. В то же время многие специалисты нашего времени склонны начинать коррекционные мероприятия через 20-30 дней, то есть сразу после того, как только уйдет послеоперационный отек и болезненность.

Таким образом, в России разработкой методических приемов по устранению ринолалии и ринофонии занимались такие ученые, как Е.Ф. Рау (1939), Г. Гутцман (1931), З.Г. Нелюбова (1938), М.Е. Хватцев (1948,1959), А.Г. Ипполлитова (1953, 1983), С.Л. Таптапова (1984), Т.Н. Воронцова (1966, 1987), Н.И. Сереброва (1969), И.И. Ермакова (1979,1984,1996), Г.В. Чиркина (1987), Л.И. Вансовская (1974,1977, 2000), Т.В. Волосовец (1995) и другие.

Из работ этих авторов можно сделать вывод, что логопедическая работа после операции направлена, главным образом, на то, чтобы приучить ребенка использовать в процессе речи новые анатомические условия. А также использовать рациональный тип дыхания, осуществлять небно-глоточное смыкание, обеспечивающее правильный баланс резонирования, произносить поставленные звуки на ротовом выдохе, в процессе автоматизации сформированных навыков учиться употреблять их в спонтанной речи.

Контрольные вопросы и задания

1. Кто и когда предпринял первую попытку оперативного лечения расщелины?

2. Назовите имена зарубежных и отечественных хирургов, занимавшихся челюстно-лицевой хирургией.

3. Кем написаны первые работы по ринолалии?

4. Раскройте и сравните принципы коррекционной работы при ринолалии немецкой и французской школ.

5. Укажите имена и основные принципы работы отечественных специалистов, занимающихся проблемой ринолалии.