Ринолалия

Как было сказано выше, при врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижается физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство — ринолалию.

Ринолалия — это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затвора.

В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой, 1989). Однако, исходя из определения ринолалии, по отношению к детям с расщелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) оттенок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназальный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми нарушениями представлен в параграфе 6.5.

А.Г. Ипполитова (1983) охарактеризовала ринолалию у детей с расщелинами неба, прооперированных в поздние сроки, своеобразным комплексом возможных симптомов, рассмотрим подробно каждый из них.

Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее положение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту, что подробно описано в параграфе 3.4.

Нарушение небно-гпоточного смыкания. Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с ринолалией может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата. Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания. Отдельные исследования разных авторов показывают, что при ринолалии дыхание поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха — около 1,5-1,8 секунды.

В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцова, 1966).

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

Тотальное нарушение звукопроизношенпя. Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) показывают, что выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью небно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший — при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности мягкого неба приводит к увеличению просвета между его краем и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к [У] в последовательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и лабиализации, они произносятся более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишней лабиализацией.

Артикуляция согласных звуков сдвигается к задней глоточной стенке, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мс Donald, 1951).

Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку, различные нарушения прикуса, зубного ряда, укороченная подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка — все это мешает формированию полноценного звукопроизношения.

Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию компенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция щелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции (от лат. pharynx — глотка)) или даже гортани (ларингеальные артикуляции (от лат. larynx — гортань)).

Губно-губные [П, П', Б, Б'] бывают беззвучными или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [М, М'], или образуются на уровне глотки, превращаясь в звуки, сходные с [ К, Г].

Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.

Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] могут отсутствовать, заменяться на [Н, Н'] или на глоточною смычку.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. М. Зееман (1962) отмечал, что при ринолалии дети в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.

Нарушения носового [Н] при ринолалии выражается чаще всего в замене неоформленной вокализацией. Звуки [М, М', Н'] практически всегда сохранны.

Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на [j, Н], а его мягкая пара [Л'] чаще других звуков русского языка произносится правильно, но может заменяться на [j или Н'] или совсем пропускается.

Согласные звуки [Р, Р'] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор выдыхаемой воздушной струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным, проторным, велярным или увулярным.

И.И. Ермакова (1990) и многие другие авторы отмечают, что при ринолалии часто нарушается озвончение согласных, особенно фонем [Б, Б', Д, Д', З, З', Ж, Г, Г']. Они заменяются глухими парообразованиями.

Итак, при ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект — расщелина ведет к нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только на периферии (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе и т.д.). Однако эти анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной, что сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.

Открытый носовой оттенок голоса. Причины гиперназализации, выраженного открытого носового оттенка гласных и звонких согласных, при ринолалии трактуются по-разному. Для создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноценное небно-глоточное смыкание — быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и структур глотки. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализации, но и в сопровождающей ее носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в ротовой полости).

Однако, как показывают исследования, зависимость между гиперназализацией и небно-глоточной недостаточностью — нелинейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообще не должно возникать открытого носового оттенка голоса. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при небольшой небно-глоточной недостаточности совершенно правильно артикулируют. Экспериментальные исследования Д.К. Вильсон (1990) свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при наличии остаточного отверстия в небно-глоточном кольце от 3 до 6 мм.

Итак, кроме нарушений в работе небно-глоточного затвора на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является взаимосвязь объемов полостей рта, зева и носа, изменяющихся положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в носовую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно, то ротовая полость увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.

Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения в развитии голоса. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство — palatophonia или disfonia palatine. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследований у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

В случае поздних операций, после 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, прооперированных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Исследователи выделяют 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной недостаточности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией. Особенно, если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона (И.И. Ермакова, 1996).

Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с ринолалией. З.Г. Нелюбова (1938) полагала, что ребенок говорит тихо и однотонно, потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975), дети с ринолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированности голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) указывала на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонности, неэмоциональности.

Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематической компетенции детей с ринолалией, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и состояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. По данным И.И. Ермаковой (1996), патологические, стереотипные артикуляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что говорит о том, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, несмотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение ринолалии.

2. Раскройте комплекс симптомов при ринолалии, описанный Ипполитовой А.Г.

3. Объясните механизм нарушения звукопроизношения и баланса резонирования голоса при ринолалии.

4. Какова специфика нарушения звукопроизношения при ринолалии?

5. Дайте определение гиперназализации и носовой эмиссии.

6. Какие нарушения голоса возможны у ребенка с расщелиной неба?