Показания к выписке недоношенных, организация ухода на педиатрическом участке.

Здоровый недоношенный, способен поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, который регулярно прибавляет массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателей гемограммы и наличия справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка проводится не ранее 8-10 суток жизни.

Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 6-м месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз на месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а потом не реже 2 раза в год. Антропометрию и оценку НПР проводят при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц. С 2х недель жизни проводится профилактика ЖДА и рахита. Профилактические прививки осуществляются по индивидуальному графику.

Материалы для самоконтроля:

А. Ситуационные клинические задачи

Задача №1.

Ребенок родился от третьей беременности, которая протекала с ОРЗ на седьмой неделе, токсикозом первого триместра, фетоплацентарной недостаточностью, первых родов тридцать второй недели ( первая и вторая беременности закончились самопроизвольными выкидышами на 20 недели). Масса тела при рождении 1900г., длина тела 42см., окружность головы 30см., грудной клетки 28см. В раннем неонатальном периоде перенесла СДР, тяжелые (первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2 ст. к 7-ым суткам находилась на ИВЛ. На 14 сутки состояние ухудшилось.

Кожа бледная, чистая. ЧД 80 за минуту, одышка с втяжением податливых мест грудной клетки.

Дыхание проводится во всех отделах легких, в нижних отделах – крепитирующие хрипы. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны ясные, ритмические. Выслушивается грубый «машинный» систоло-диастолический шум. ЧСС 170 ударов за минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см.

Общий анализ крови: Hb - 160 г/л, эритроциты - 6,7 Т/л, лейкоциты -5,4 Г/л, п- 2%, с - 32%, е - 2%, л - 54%, г - 10%, СОЕ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, отмечается усиление легочного рисунка, больше в участке корней легких. Сердце увеличено в поперечнике, талия сглажена. КТИ = 66%. Тень сосудистого пучка незначительно расширена.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 180 ударов за минуту. ЭОС отклоненная влево. Отмечаются признака нарушения трофики миокарда желудочков.

ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены. Отмечается ускорение движения створок митрального клапана. Визуализируется открытый артериальный проток размером 2,5 см.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у этого ребенка?

3. Как в норме происходит перестройка кровообращения после рождения?

4. С чем связанное наличие хрипов в легких у ребенка?

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. Какая дифференциальная диагностика гепатолиенального синдрома в данном случае?

7. Консультации каких специалистов необходимы ребенку?

8. Какие осложнения характерные для данной патологии?

9. Пересчитайте морфологические и функциональные особенности дыхательной и сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка?

10. Какое лечение необходимо ребенку (принципы лечения)?

Задача №2

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500г, длиной 40см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.

Ребенок от 4-й беременности, которая протекала с ФПН, гестозом во второй половине. Роды на 32-33 недели, отмечалось дородовое отхождение околоплодных вод, однократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Состояние после рождения тяжелое за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2ст., НМК 2 ст., (синдром отмены).. На 3-е сутки состояние девочки резко ухудшилось, появились приступы апноэ по 15-20 с, которые сопровождались цианозом. С 3-их суток приступы клонико-тонических судорог. На 5-те сутки состояние тяжелое, самостоятельно не ест, питается через зонд, часто срыгивает. Кожные покриви бледные, чистые. Дыхание самостоятельное не ритмичное. Находится на ИВЛ в режиме интермитирующей вентиляции. Дыхания проводится во всех отделах легких, хрипов нет. ЧД 46 за минуту. Тоны сердца звучные, пульс 152 за минуту. Живот мягкий безболезненный, печень + 1см из-под края реберной дуги. Испражнение с примесями слизи. Диурез в норме. Рефлексы новорожденных не вызываются. Тонус мышц асимметричный: слева больше чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживленные, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3*3 см, пульсация его повышена, отмечается расхождение сагитального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.

Общий анализ крови: Hb – 90г/л, эритроциты - 2,5*10¹²/л, Ц. П. – 1,0, лейкоциты – 9,8* 10⁹/л, п – 3%, с – 44%, е – 0%, л – 47%, г – 6%, СОЭ – 10мм/ч.

Общий анализ мочи : прозрачная, р - 1004, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты - 3-4 в п/з.

Исследование ликвора: на 4-тые сутки жизни - цвет кровянистый, цитоз повышенный за счет свежих эритроцитов (покрывают все поле зрения), подсчет невозможный.

Нейросонограмма : на 4-е сутки жизни - мозговая паренхима слабо дифференцирована на извилины и борозды, левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости эхоположительные включение. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширенные полости прозрачной перепонки, большой цистерны, 3-го желудочка.

Задние

1. Поставьте диагноз.

2. Какие синдромы можно выделить у ребенка?

3. Назовите ранние осложнения, связанные с данным состоянием

4. С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку?

5. Какие осложнения могут возникать в дальнейшем?

6. Какой прогноз для жизни и здоровье ребенка?

7. Какие методы исследования необходимые для постановки диагноза?

8. Какое лечение необходимо ребенку?

9. Какие возможные причины апноэ у недоношенных?

Задача №3.

У ребенка 9 суток жизни, который родилась на 34 недели беременности с весом тела 2270 г, длиной 44 см, ухудшилось состояние. Наросли слабость, гипотония, потерял в весе 40г, единовременно была рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи, пупочная ранка влажная. Пальпируется пупочная вена. Дыхание - чередованние тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в 5 точке. ЧСС 160/мин.. Живот сдут, печень +3,0 см, селезенка +1 см. Испражнение со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взгляд «плавающий», крупно-амплитудный, горизонтальный нистагм. Не ест, не глотает. Положение вынужденное, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голени и предплечья. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1*1 см, ненапряженный.

Общий анализ крови: Hb – 150г/л, лейкоциты – 26,3* 10⁹/л, миелоциты – 6%, про миелоциты – 6%, п – 17%, с – 50%, л - 17%, г – 4%, СОЕ – 30 мм/ч.

Кислотно-щелочное состояние крови: рО_{2-36,2 мм рт. ст., рСО2-44,6 мм рт. ст., рН 7,33, ВЕ – 10,2 ммоль/л.}

Биохимический анализ крови: общий белок, 60,0 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, калий 4,28 ммоль/л, натрий 132,1 ммоль/л, кальций 0,73 ммоль/л (ионизированный).

Посев на микрофлору: из зева - густой рост золотистого стафилококку, грибов рода кандида, из ануса - золотистый стафилококк.

Общий анализ мочи: реакция кислая , белок 0,66 г/л, лейкоциты - все поле зрения, цилиндры зернистые 3-4 в п/з.

Рентгенограмма: в легких на фоне общего вздутия определяются сгущение легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли есть уплотнение. На уровне этих уплотнений определяется фестончастые тени (подозрение на полость). Корни структурные. Сердце: контуры определяются слабо. Синусы свободные.

Задание

1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз?

2. Какие клинические синдромы вы можете выделить у данного ребенка?

3. С чем связанный геморрагический синдром у данного ребенка?

4. Который генез систолического шума в данном случае?

5. Как вы можете подтвердить предыдущий диагноз?

6. Какие инструментальные исследования необходимые?

7. Показанная ли ребенку люмбальная пункция?

8. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?

9. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии?

10. Какие могут быть осложнения основного заболевания у недоношенных?

11. Какие особенности течения данного заболевание у недоношенных?

12. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

Б.Тестовые задачи

1. Новорожденный от3 беременности с тяжелым гестозом второй половины, родился на 41 недели гестации, с весом тела 2400 г, рост - 50 см. При объективном обследовании: кожа бледная, подкожно-жировая клетчатка тонкая, мышечная гипотония, рефлексы периода новорожденности снижены. Внутренние органы без патологических перемен. Как оценить данного ребенка?

A. *Доношенный с задержкой внутриутробного развития

B. Недоношенный

C. Незрелый

D. Переношенный

E. Доношенный с нормальной массой тела

2. Ребенок родился на 38-ой недели гестации. Какая масса тела при рождении может свидетельствовать о его недоношенности?

A. *Этот ребенок независимо от массы тела считается доношенной

B. Менее 3000,0 г

C. Менее 2800,0 г

D. Менее 2500,0 г

E. Менее 2000,0 г

3. У недоношенного новорожденного с назофарингеальным зондом на первые сутки жизни возникла рвота ярко-красной кровью. Тест Апта положительный. Свертывание крови по Ли-Уайту - 6 мин. Какая наиболее возможная причина кровотечения?

A. *Заглатывание материнской крови

B. Травма при введении зонда

C. Геморрагическая болезнь новорожденных

D. ДВС-синдром

E. Коагулопатия

4. У новорожденного сроком ґестации 31 неделя наблюдаются гипотония и угнетение сознания. Гематокрит 35%, а в ликворе обнаружено повышенное количество эритроцитов, белка и сниженное содержание глюкозы. Эти данные отвечают клинической картине:

A. *Внутричерепного кровоизлияния.

B. Менингита.

C. Сепсиса.

D. Анемии

E. Внутриутробной инфекции.

5. Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400,0г, длиной 50 см. Срок гестации 40 недель. При осмотре: подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях. О какой патологии можно думать прежде всего?

A. * Внутриутробная гипотрофия

B. Недоношенность

C. Внутриутробная инфекция

D. Врожденные дизморфии

E. Родовая травма

6. Врач осмотрел недоношенного новорожденного ребенка. Объективно наблюдалось единичные апноэ продолжительностью до 5 сек. Какой основной функциональной особенностью дыхательной системы можно объяснить приступы апноэ у недоношенного ребенка?

A. *Функциональная незрелость дыхательного центра

B. Мягкость хрящей трахеи и бронхов.

C. Узость просвета дыхательных путей

D. Склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции

E. Недостаточная дренажная и защитная функция бронхов

7. Новорожденный массой тела 1200 г родился в срок гестации 29-30 недель. По Апгар - 4-6 баллов. Клинически есть признаки СДР І ст и некротический энтероколит І ст. Какой метод кормления Вы выберете?

A. *Парентеральное питание

B. Кормление через зонд

C. Кормление из бутылочки с соской

D. Не кормить

E. Грудь матери

8. У новорожденного ребенка при осмотре кожи определяют наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, сморщенная. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Окружность головы - 34 см. Большой родничок 3х3 см, малый родничок 0.5х0.5см. Тоны сердца ритмичные , ЧСС 140 за мин. ЧД - 38 за мин. Над легкими пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Ваш вывод:

A. *Признаки незрелости

B. Признаки доношенности

C. Признаки гидроцефалии

D. Признаки рахита

E. Признаки гипотрофии

9. Ребенок родился дома. После родов ребенка спеленали и положили в кровать. Первичный туалет новорожденного не проводился. 'Скорая помощь ' приехала за матерью и ребенком через 60 минут после родов. К груди приложенный на 2-е сутки. С 3-го дня появилась склерема. Какое профилактическое действие врача могло предупредить развитие склеремы у данного ребенка?

A. * Обложить ребенка грелками

B. Провести первичный туалет новорожденного

C. Приложить ребенка к груди

D. Ввести кортикостероиды

E. Ввести антибиотик

10. У новорожденного недоношенного ребенка с гестационным возрастом 34 недели через 2 часа после рождения наблюдалось увеличение частоты дыхательных движений до 80 за минуту, шумное стридорозное дыхание. По данным клинико-рентгенологического исследования установленная болезнь гиалиновых мембран. Ведущим фактором развития пневмопатии у этого ребенка является:

A. *Структурно-функциональная незрелость органов дыхания

B. Родовая травма

C. Курение матери во время беременности

D. Внутриутробные инфекции

E. Асфиксия

11. Ребенок родился в срок гестации 36 недель. Масса тела и сумма морфологических критериев зрелости отвечают 33 неделям гестации. Какое определение характеризует состояние ребенка?

А. *Недоношенность, задержка внутриутробного развития

В. Недоношенность

С. Задержка внутриутробного развития

Д. Внутриутробная гипотрофия

Е. Недоношенность, внутриутробная гипотрофия

12. Под наблюдение участкового педиатра поступил ребенок в возрасте 1 месяца. Родился недоношенным, с массой тела 1950 г. Сейчас масса 2200 г, длина 46 см. Общее состояние ребенка удовлетворительное. У матери гипогалактия I ст. Какую молочную смесь вы предложите для вскармливания ребенка?

А. *Alprem

В. Alsoy

С. HIIH-2

Д. Малыш

Е. NAN с бифидобактериями

13. Цианоз кожи у недоношенного ребенка с гестационным возрастом 32 недели на 5 сутки жизни без СДР с наибольшей вероятностью обусловлен:

А. * Синдромом персистирующего фетального кровообращения

В. Дефицитом сурфактанта

С. Врожденной пневмонией

Д. Диафрагмальной грыжей

Е. Трахео-пищеводным свищем

14. Новорожденный мальчик родился от первых родов в срок гестации 34 недели, массой тела 1900,0; длиной 41 см. Определите степень недоношенности.

А.* ІІ степень

В. И степень

С. ІІІ степень

Д. IV степень

Е. V степень

15. Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400,0г, длиной 47 см. Срок гестации неизвестный. При осмотре: подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях. Кости черепа плотные, хорошо выраженная хрящевая ткань на ушах. Пупочное кольцо размещено посредине. О какой патологии можно думать?

А.* Внутриутробная гипотрофия

В. Недоношенность

С. Внутриутробная инфекция

Д. Врожденные дизморфии

Е. Родовая травма

16. В новорожденного сроком ґестации 31 неделя нарастает вялость, мышечная гипотония и угнетение сознания. Анализ ликвора: повышенное количество эритроцитов, белка и повышенное содержание глюкозы. Ваш диагноз?

А.*Внутричерепное кровоизлияние.

В. Менингит

С.Сепсис.

Д.Анемия.

Е.Внутриутробная инфекция.

17. У ребенка, который родился в срок гестации 35-36 недель, с оценкой за шкалой Апгар 5-7 баллов, на 6 сутки жизни ухудшился аппетит, появилось срыгивание и рвота. В рвотных массах примесь желчи, живот вздут, на передней брюшной стенке появилась сетка застойных вен. Какая рентгенологическая находка разрешит диагностировать язвенно-некротический энтероколит?

А. * Пневматоз кишечника

В. Незначительное количество газа в кишках

С. Уровни жидкости в петлях кишок

Д. Снижение легочной прозрачности

Е. Эмфизема легких

18. У недоношенного ребенка от момента рождения наблюдаются расстройства дыхания, которые расценены как СДР, рассеянные ателектазы легких. Важным звеном патогенеза этого заболевания есть:

А.* Недостаточность сурфактанта.

В. Гипоксия плода

С. Недостаточность глюкокортикоидов

Д. Недостаточность тироксина.

Е. Недостаточность метилтрансферазы.

19.У глубоко недоношенного ребенка, который родился в срок гестации 30 недель, с массой тела 1300,0, констатировано угнетение сознания, атонию, судорожную готовность, брадикардию с ЧСС 92 за 1 мин, нарастание симптомов респираторного дистресс-синдрома II степени. Какое из исследований следует провести в первую очередь для уточнения причины повреждения головного мозга?

А.*Нейросонография.

В. Люмбальная пункция.

С. Рентгенография черепа.

Д. Офтальмоскопия.

Е. Пункция желудочков мозга.

20. У недоношенного ребенка с помощью нейросонографии диагностированно наличие кровоизлияния в боковые желудочки мозга. Какое нарушение гомеостаза плода в антенатальном периоде предопределяет возникновение этого патологического состояния?

А.*Гипоксия

В. Алкалоз

С. Гипокалиемия

Д. Гипокальциемия

Е. Гипопротеинемия

Литература.

Основная:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.178-193.

2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2002. – с 357-384.

3. Наказ МОЗ України від від 29.08.2006 № 584 «Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.

Дополнительная:

Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.
Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А. Неонатологія. Навчальний посібник – Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003 – с. 38-45.
Пясецкая Н.М., Лакша О.Т., Орлова Т.А., Старенькая С.Я., Чайковская О.Э., Борисова Л.Н., Чащина А.П. Реальность, проблемы и возможности выхаживания недоношенных детей с массой тела при рождении < 1500г. // Современная педиатрия. – 2004. - №4(5). – С.136-138.
Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Современные принципы патогенетического лечения анемий недоношенных детей. Российский весник перинатологии и педиатрии 2004, №1, С.16-20
Скворцова В.А., Горовик Т.Э., Лукоянова О.Л., Грибакин С.Т., Андреев А.В. Современные тенденции проблем вскармливания недоношенных детей / Вопросник современной педиатрии. – 2005. - №2. – С.80-87.

6. Чуйко М.М. Внутрішньошлуночкові крововиливи у передчасно народжених немовлят: класифікація, частота виникнення, чинники ризику основні механізми розвитку.// Перинаталогия и педиатрия, 2008.- №1.- С.147-150.

Составила: асс. Л.И.Вакуленко

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____