Ступень 4. Тяжёлое течение.

У этих больных полностью контролировать астму не удаётся. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приёмом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (от 800 до 2000 мкг в день будесонида или его эквивалента) в виде сухой пудры или дозированных аэрозолей через спейсер. В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления от b2-агонистов. Для облегчения симптомов следует использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия, по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. Обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

Ступень вверх: следует увеличить объём терапии, если контроля астмы не удаётся достичь. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

Увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз:снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остаётся под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Рекомендации по лечению приведены выше. Существуют разногласия относительно необходимости использования кромогликата натрия на ступени лечения, предшествующей той, на которой применяют низкие дозы ингаляционных стероидов. Для выяснения этого вопроса необходимы адекватные контролированные исследования. Для этой группы больных не доказано, является ли применение препарата дважды или трижды в день столь же эффективным, как приём 4 раза в день.

При назначении ингаляционной стероидной терапии (II степени в новом руководстве), важно как можно быстрее достичь контроля, однако в настоящее время нет свидетельств того, что предпочтительнее – постепенное повышение дозы стероида (например, с интервалом 10-14 дней) или же использование изначально высоких доз с их последующим снижением при достижении контроля. Следует выбирать оптимальный подход, а определять ступень (II или III ступень) в зависимости от тяжести имеющихся на настоящий момент симптомов.

Ряд терапевтических вопросов требует дальнейшего изучения, в частности, роль пролонгированных b2-агонистов, эффективность использования комбинированных превентивных препаратов, роль пролонгированных теофиллинов, учитывая данные об их противовоспалительном действии, а также дозозависимый эффект ингаляционных стероидов). Доступных данных ингаляционных агентов, достигающей тканей легких, не имеется.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно представить в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. если состояние больного требует экстренно помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно порекомендовать дополнительный прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение двух недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через одну неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через две недели на фоне проводимой терапии.

Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести её течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионарного здравоохранения и особенностей конкретного больного. Следует ещё раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательные программы для больных и диспансерное наблюдение.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Легкое течение 7-14 дней

Среднетяжелое течение 14-20 дней

Тяжелое течение 20-28 дней

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Прекращение выраженных приступов удушья на воне базисной терапии, снижение потребностей в противоастматических препаратах.

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Купирование обострения, прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии.