Патогенез.

Впатогенезе обменных нарушений основное значение имеет нарушение активности эстрогенов, в норме благоприятно влияющих на белковый и электролитный обмен в миокарде и регулирующих симпатические влияния на сердце. При патологическом климаксе в мио­карде происходят метаболические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям, в большинстве случаев носящим обратимый характер и лишь в некоторых случаях заканчивающимся развитием миокардиофиброза (кардиосклероза). В патогенезе климактерической артериальной гипертензии одним из механизмов является отсутствие в период менопаузы депрессорного эффекта фолликулярного гормона.

Клиника.Наиболее распространенными являются жалобы на боль в области сердца разнообразного характера, часто острую, режущую, пронизывающую, колющую, щемящую, сжимающую, жгучую. Боль локализуется слева от грудины, в области верхушки. Боль в области сердца продолжительная, почти постоянная, длящаяся часами, днями, месяцами, то ослабевающая, то усиливающаяся, особенно в ночное время, а также весной и осенью, то есть когда признаки патологического климакса более выражены. Боль не провоцируется физическим напряжением, но сопровождается выраженными вегетативными реакциями: гиперемией или побледнением кожи, потливостью, приливами крови, сердцебиением, онемением конечностей, ознобом, нарушением ритма дыхания, полиурией, головокружением. Кардиалгия не прекращается после приема нитроглицерина и антиангинальных препаратов. Характерно сердцебиение при нормальном пульсе, которое не связано с физической нагрузкой, нередко появляется в покое.

Больные часто жалуются на одышку, но одышки как таковой у них нет, есть ощущение неудовлетворенности вдохом, невозможность вдохнуть полной грудью, которое не связано с физическими нагрузками и часто возникает в покое.

Большое количество жалоб обусловлено изменениями психического состояния: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, нередко подавленное настроение, страхи, ухудшение памяти. Типичны нарушения функции вегетативной нервной системы: приливы крови, потливость, головокружение, нарушение терморегуляции.

Усугубление симптомов связано с нагрузками, особенно эмоциональными. При патологическом климаксе нередко наблюдается симптоматическая климактерическая артериальная гипертензия. Впослед­ствии, после исчезновения приливов крови и других проявлений кли­мактерического синдрома невротическое состояние может стать причиной развития гипертонической болезни.

У большинства мужчин с климактерической кардиомиопатией имеются те или иные симптомы патологического климакса со стороны мочеполовой системы: отсутствие или снижение (редко повышение) либидо, снижение потенции. Больные часто жалуются на расстройства мочеиспускания, что обычно связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Кардиологические проявления заболевания нередко очень тягостны.

Вазомоторный синдром — характерный признак климактерической кардиомиопатии. Он проявляется в виде приливов крови, то есть внезапно возникающего ощущения жара в верхней половине туловища, коже лица, шеи, которое сменяется последовательно гиперемией и по­тоотделением. Наряду с приливами крови в отдельных областях тела периодически появляются парестезии: ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек.

Очень тягостно протекают вегетативные кризы, начинающиеся обычно с похолодания конечностей, которое сменяется общим ознобом, дрожью мышц туловища и конечностей. В большинстве случаев приступы протекают с выраженным преобладанием тонуса симпати­ческой нервной системы, что проявляется учащением пульса, побледнением кожных покровов, повышением артериального давления. В конце приступа появляется общая слабость, часто профузный пот. Во время приступа иногда отмечается сильная и длительная боль в области сердца режущего, давящего характера, которая не поддается действию сосудорасширяющих средств и только слегка ослабевает после применения наркотических анальгетиков. В большинстве случаев болевой синдром выражен умеренно. Волнообразно усиливаясь и ослабевая, боль в области сердца держится в течение многих часов и даже суток, по локализации и иррадиации она может совпадать с болью при стенокардии.

Климактерическая кардиомиопатия может возникнуть остро или развиваться постепенно. Характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью болевого синдрома и удовлетворительным состоянием кровообращения.

При объективном обследовании обращает на себя внимание несоответствие между обилием жалоб и отсутствием клинических признаков коронарной или сердечной недостаточности.

На ЭКГ самыми частым изменениями являются снижение сегмента ST и/или инверсия зубца Т, которые в основном регистрируются в правых и средних грудных отведениях (V1-4)- Зубец Т может длительное время быть отрицательным, затем положительным, а через несколько дней — вновь отрицательным без какой-либо связи с клинической картиной болезни, на фоне удовлетворительного состояния больного. Следует отметить, что изменения на ЭКГ не соответствуют клиничес­ким проявлениям: при наличии отрицательного зубца Т часто отсут­ствует боль в области сердца и наоборот. Физические нагрузки практически не влияют на конфигурацию зубцов ЭКГ.

Часто возникают синусовая аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Изредка регистрируются нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

Диагноз климактерической кардиомиопатии устанавливают лишь при учете всех анамнестических сведений и правильной оценке каждого компонента боли в области сердца. В отличие от стенокардии при климактерической кардиомиопатии боль в области сердца неприступообразная, продолжительная, обычно возникает вне связи с физической нагрузкой и даже, наоборот, ослабевает при движении, иногда усиливается при глубоком дыхании, не купируется нитроглицерином. В установлении диагноза помогает наличие других проявлений патологического климакса и прежде всего наиболее специфического — приливов крови.

На ранних стадиях климактерическая кардиомиопатия протекает чаще изолированно и характеризуется типичной клинической картиной заболевания. В более поздние периоды клиническая картина зависит от присоединения ИБС, воспалительных процессов в миокарде и других болезней, что, несомненно, отягощает течение кардиомиопатии и ухудшает прогноз.

Лечениенаправлено на устранение всех симптомов заболевания. Обычно назначают седативные препараты, транквилизаторы, иногда антидепрессанты. Для нормализации деятельности нервной системы рекомендуют лекарственные средства, содержащие эрготамин или эр­готоксин. Широко используют блокаторы бета-адренорецепторов. С целью воздействия на электролитный обмен в случае задержки жидкости назначают антагонисты альдостерона.

Только при отсутствии эффекта от других средств рекомендуется назначение половых гормонов, применение которых является патогенетически обоснованным в лечении больных с климактерической кардиомиопатией. Используют препараты, содержащие эстрогены, гестагены и андрогены. Половые гормоны подавляют повышенную активность гипоталамо-гипофизарных структур мозга и опосредованно влияют на сердце, нормализуя влияние вегетативной нервной системы. Не исключено, что половые гормоны ослабляют повышенную активность симпатоадреналовой системы и тем самым нормализуют метаболические процессы в миокарде. Эстрогены оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды, а также нормализуют электролитный и белковый обмен в миокарде. Отмечен положительный эффект от приема комбинированного эстроген-гестагенного препарата, содержащего этиндиола диацетати этинилэстрадиол. Дозы и общая продолжительность лечения зависят от исходного гормонального фона и уровня эстрогенов, лечение надо проводить под наблюдением эндокринолога. Следует отметить, что климактерическая кардиомиопатия является самоизлечивающимся заболеванием, при котором гормоны оказывают лишь вспомогательное заместительное действие и гормональную терапию следует назначать на длительный срок. Лечение гормонами устраняет тягостные проявления климактерического синдрома и после окончания возрастной перестройки эндокринной системы заболевание исчезает.

Общепризнанных схем лечения половыми гормонами климактерической кардиомиопатии у мужчин нет. По описанию отдельных случаев можно предположить, что могут быть применены любые препараты группы андрогенов. Очевидно, средствами выбора должны быть препараты пролонгированного действия, например тетрастерон, введенный однократно он эффективен в течение 3-4 нед. Продолжительность гормональной терапии у мужчин так же, как и у женщин, бывает различной (от 1 мес до 1,5 года), что определяется особенностями течения климактерической кардиомиопатии у конкретного больного.

Прогнозблагоприятный. Снижение трудоспособности в большин­стве случаев носит временный характер. Полное выключение больных из привычной трудовой обстановки, как правило, играет отрицательную роль, приводит к излишней концентрации внимания на тягостных ощущениях со стороны сердца.

АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Одна из форм алкогольного поражения сердца, отмечается у 50% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем.

Этиология.Этиологическим фактором алкогольной кардиомиопатии является этанол и/или его метаболиты. Развитию алкогольной кардиомиопатии могут способствовать стрессовые состояния, недостаточность питания (дефицит белков, витаминов), наследственная предрас­положенность, вирусная инфекция на фоне снижения иммунитета, изменения исходного состояния миокарда. Не всегда отмечается отчетливый параллелизм между количеством употребляемого этанола, Длительностью интоксикации и выраженностью поражения сердца.

Патогенез.Существует мнение, что этанол и его метаболит ацетилальдегид оказывают прямое повреждающее воздействие на клеточные и субклеточные мембраны кардиомиоцитов, связанное с их способностью растворять липиды и увеличивать текучесть биологических мембран. На определенном этапе интоксикации это может вызывать нарушение обмена веществ в миокарде и ингибирование основных путей утилизации энергии в клетках сердца, в результате угнетения функции дыхательной цепи митохондрий возникает гипоксия миокарда. Опосредованное воздействие происходит в результате влияния алкоголя на различные отде­лы нервной системы и функцию надпочечников.

Патологическая анатомия.Длительное употребление алкоголя вызывает жировую инфильтрацию миокарда, дегенеративные изменения в стенках коронарных артерий и нейронах, расположенных в сердце. При микроскопическом исследовании у страдающих хроническим алкоголизмом наблюдаются исчезновение поперечной исчерченности миофибрилл, пикноз ядер, интерстициальный отек, вакуольная и жировая дистрофия, иногда единичные или множественные очаги некроза, мелкие участки фиброза.

Клиника.Как правило, больные упорно отрицают злоупотребление алкоголем. Первым клиническим проявлением наиболее часто бывают нарушения ритма без признаков застойной сердечной недостаточности. Развитие заболевания имеет несколько стадий — от функцио­нальных расстройств, нарушений ритма сердца преходящего характера до стойкой гипертрофии миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности.

К наиболее частым и типичным клиническим симптомам алкоголь­ной кардиомиопатии относятся:

• возбуждение,

• суетливость,

• многословность,

• жалобы на чувство нехватки воздуха,

• кардиалгия,

• похолодание конечностей,

• чувство жара во всем теле,

• потливость,

• повышение артериального давления,

• тахикардия,

• тремор рук,

• гиперемия кожи лица,

• инъецированность склер.

Начальными признаками заболевания принято считать сердцебиение и одышку при физической нагрузке, причем они возникают как бы незаметно и беспричинно для больного. На более поздних стадиях заболевания состояние больных постепенно ухудшается.

На Э КГ характерными изменениями являются укорочение интервала P—Q, удлинение интервала Q— Т в сочетании с небольшой элевацией сегмента ST и заостренным высоким с широким основанием зубцом Г, синусовая аритмия, бради-, тахикардия. Нередко аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады) возникают после длительного и/или однократного употребле­ния большого количества алкоголя (синдром «праздничного» сердца).

В течении алкогольной кардиомиопатии выделяют 3 стадии (Василенко В.Х. и соавт., 1989).

I стадия продолжается около 10 лет. Клинически напоминает картину НЦЦ с жалобам на упорную «беспричинную» боль в области сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головную боль, раздражительность, потливость, плохой сон. Сердце не увеличено, тахикардия, артериальное давление умеренно повышено.

II стадия развивается при злоупотреблении алкоголем свыше 10 лет. Наблюдаются акроцианоз, одутловатость лица. При небольшой физической нагрузке появляются одышка, кашель, отеки нижних конечностей. Размеры сердца увеличены, тоны глухие, иногда ритм галопа. Отмечаются различные аритмии. Печень увеличена в размерах, характер­ны застойные явления в малом круге кровообращения.

IIIстадия представляет собой результат прогрессирующего кардиосклероза и необратимых метаболических изменений в миокарде.

Диагнозалкогольной кардиомиопатии установить нелегко. О наличии алкогольной кардиомиопатии может свидетельствовать отсутствие определенной причины фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз, ревматический порок сердца) у мужчин молодого возраста.

Отсутствие характерной клинической картины вызывает затруднение в оценке симптомов, которые могут наблюдаться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко одновременно с алкогольным поражением сердца наблюдаются нарушения функции печени и поджелудочной железы, что существенно затрудняет распознавание заболевания, особенно при отсутствии «алкогольного» анамнеза. Кроме того, само поражение печени с развитием белкового, ионного и кислотно-основного дисбаланса крови может вызывать нарушение метаболизма миокарда и его дистрофию. Диагностику затрудняет и отсутствие маркеров алкогольного поражения сердца.

Диагностировать алкогольную кардиомиопатию легче в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительное употребление алкоголя и определяются клинические признаки кардиомегалии, аритмии или застойной сердечной недостаточности при отсутствии других при­чин, способных привести к аналогичным нарушениям сердечной деятельности.

Лечениеначинают с запрета употребления алкоголя. На ранних стадиях без проявлений сердечной недостаточности и при наличии кардиалгии, тахикардии, артериальной гипертензии и аритмий рекомендованы блокаторы бета-адренорецепторов. При выраженной кардиомегалии сле­дует назначать сердечные гликозиды, однако строго контролировать их прием в целях предупреждения кардиотоксических эффектов. В комплексное лечение включают мочегонные средства, витамины, анаболические гормоны, соли калия и магния.

Прогноз.При исключении алкоголя и под влиянием лечения размеры сердца у больных с алкогольной кардиомиопатией нередко уменьшаются. Восстановление основных функций миокарда и улучшение общего состояния наступают очень медленно, сроки относительного выздоровления исчисляются месяцами и годами.

Кардиомиопатии при мышечных дистрофиях

Мышечные дистрофии (миопатии) - группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующими дегенеративными изменениями в мышечных волокнах и нарастающей мышечной слабостью.

Поражение сердца наиболее выражено при миопатии Дюшена и миопатии Беккера.

Миопатия Дюшена

Миопатия Дюшена — Х-сцепленная, рецессивно наследуемая прогрессирующая миопатия, развивающаяся у мальчиков и обусловленная мутацией гена белка дистрофина.

Дистрофии является основной составной частью большого дистрофин-гликопротеинового комплекса, состоящего из многих бел­ков и связывающего внутриклеточный актин с ламинином внекле­точного матрикса. В целом, роль дистрофин-гликопротеинового комплекса заключается в укреплении сарколеммы. Отсутствие ди­строфина в миофибриллах приводит к нарушению функции и де­зинтеграции дистрофин-гликопротеинового комплекса, нарушению устойчивости миофибрилл к циклическим актам сокращения-рас­слабления, что приводит к их разрывам. Кроме того, дестабилиза­ция саркоплазматических мембран приводит к нарушению функ­ции ионных каналов, что в свою очередь ведет к повышению со­держания свободного внутриклеточного кальция (ионизированного), избыток которого оказывает на мышечные волокна некротизирую-щее, лизирующее действие.

Заболевание встречается с частотой 30 на 100 ООО новорожден­ных мальчиков и обычно проявляется в возрасте 3—5 лет, однако клиническая симптоматика появляется в возрасте 9—10 лет.

Основными клиническими симптомами болезни Дюшена являются:

прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса, сгибательных мышц шеи, постепенное формирование контрак­тур и ограничение движений в тазобедренных, коленных, лок­тевых, лучезапястных суставах;

постепенное прогрессирующее нарушение способности ходить и полная утрата ходьбы к 12 годам;

формирование кифосколиоза;

деформация грудной клетки, прогрессирующее нарушение фун­кции дыхания и развитие выраженной дыхательной недоста­точности на 2—3-м десятилетии жизни;

снижение интеллекта;

псевдогипертрофия мышц (они замещаются жировой и соеди­нительной тканью и кажутся утолщенными).

Кардиомиопатия развивается практически у всех больных. Она характеризуется расширением границ сердца и дилатацией его полостей при эхокардиографическом исследовании, т. е. у больных ричнивается дилатационная кардиомиопатия. В последующем дилатационная кардиомиопатия приводит к развитию систолической застойной сердечной недостаточности.

Диагностика синдрома дилатационной кардиомиопатии при миопатии Дюшена осуществляется также, как дилатационной кар­диомиопатии идиопатической. Следует учесть, однако, особеннос­ти физикального исследования сердца. У больных миопатией Дю­шена имеются деформация грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, высокое стояние диафрагмы, вследствие чего сердечный толчок иногда определяется у левого края грудины. В области II-го межреберья слева могут выслушиваться короткий мезосистолический шум митральной регургитации и усиление II тона. Митральная регургитация обусловлена дисфункцией задней папиллярной мышцы.

Для кардиомиопатии при болезни Дюшена характерны также нарушения сердечного ритма и проводимости. Характерны замед­ление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ на ЭКГ > 0.20 с приблизительно у 10-15 % больных) или, напротив, уко­рочение интервала PQ до величины < 0.12 с наблюдается также в 10% случаев.

Желудочковые аритмии (пароксизмальная желудочковая тахи­кардия, политопная желудочковая экстрасистолия) регистрируют­ся у 30% больных.

Типичными ЭКГ-изменениями при миопатии Дюшена счита­ются также узкий, глубокий зубец Q в левых грудных отведениях, зазубренность зубца R_VI или конфигурация желудочкового комп­лекса в V, типа RSR, а также отношение R^/R^ > 1.

Диагностика миопатии Дюшена осуществляется на основании вышеизложенных клинических данных, а также на основании вы­сокого уровня креатинфосфокиназы в крови (в 20-100 раз выше нормы) и результатов биопсии мышц. В биоптатах видны разнока­либерные мышечные волокна, небольшие группы некротизированных и регенерирующих волокон, замещение мышечных волокон жировой и соединительной тканью.

В настоящее время разработаны методы определения в биопта­тах мышц дистрофина (метод иммуноблоттинга), уровень которого резко снижен или не определяется вовсе.

Определенное значение имеет также электромиографическое исследование, оно выявляет миопатическую триаду: снижение ам­плитуды, длительности и полифазные (более чем из 4-х фаз) по­тенциалы действия двигательных единиц.

Смерть больных миопатией Дюшена наступает обычно в возра­сте 20-25 лет. Основные причины летального исхода — тяжелая дыхательная недостаточность, возможна внезапная смерть из-за фибрилляции желудочков.

Миопатия Беккера

Миопатия Беккера — менее тяжелая Х-сцепленная миопатия. В связи с более благоприятным течением по сравнению с миопатией Дюшена, ее называют доброкачественной псевдогипертрофи­ческой миопатией.

В настоящее время установлена генетическая общность миопатии Дюшена и Беккера. Оба эти заболевания вызываются аллельными мутациями одного и того же гена.

Патогенез миопатии Беккера полностью аналогичен патогенезу миопатии Дюшена. Миопатия Беккера встречается с частотой 3:100 000 новорожденных мальчиков.

Клиническая картина миопатии Беккера в целом аналогична миопатии Дюшена. Отличия заключаются в следующем:

жалобы и объективные клинические проявления при миопатии Беккера появляются несколько позже (в возрасте 5—15 лет, иногда позже);

больные могут самостоятельно ходить не менее чем до 15 лет (иногда даже позже);

средняя продолжительность жизни больных с миопатией Бек­кера больше, чем при миопатии Дюшена и может составить 40 лет и даже больше;

снижение интеллекта при миопатии Беккера бывает редко.

В развернутой стадии заболевания у всех больных развивается синдром дилатационной кардиомиопатии. Клиническая картина и данные эхокардиографического исследования соответствуют, в це­лом", таковым при идиопатической кардиомиопатии.

Нарушения сердечного ритма и проводимости и данные ЭКГ-исследования являются сходными с таковыми при мио­патии Дюшена.

Диагностика заболевания производится так же, как при миопа­тии Дюшена.

Миотоническая мышечная дистрофия

Миотоническая мышечная дистрофия (атрофическая миотония или болезнь Steinert) — семейно-наследственное заболевание, пе­редающееся аутосомно-доминантным путем, характеризующееся атрофией дистальной скелетной мускулатуры, мышечной слабос­тью и системными проявлениями (облысением, атрофией гонад, кардиомиопатией, катарактой).

Заболевание развивается у мужчин и женщин в равной степе­ни. Это самая частая миопатия у взрослых. Ее частота составляет 13.5 на 100 000 живых новорожденных.

Генетический дефект при миотонической мышечной дистро­фии локализуется в области 19-й хромосомы (ген заболевания локализован в сегменте 19ql3.2—ql3.3.) и заключается в мута­ции, приводящей к увеличению числа тринуклеотидных повто­ров (цитозин-тимин-гуанин). Вследствие этого генетического дефекта нарушаются синтез и активность миотонической протеинкиназы, что приводит к нарушению функции ионных каналов и мышечной ткани.

У взрослых отчетливая клиническая симптоматика появляет­ся в возрасте 20—25 лет. Наиболее ранним признаком болезни является слабость мышц лица, шеи, дистальных мышц конечно­стей (кистей, стоп). В последующем развивается атрофия муску­латуры лица, височных, жевательных мышц и дистальных мышц конечностей.

Лицо больных приобретает характерный вид: продолговатая форма, выступающие скулы, резко очерченный нос, глубокие западения в височных областях. Нарушается жевание пищи, разви­ваются выраженные атрофия и слабость кистей, стоп, характерно отвисание стопы. В связи с поражением мышц глотки, гортани нарушаются речь, глотание.

Для миотонической мышечной дистрофии характерны также снижение интеллекта, сонливость, атрофия гонад, инсулинорезистентность, кардиомиопатия.

Поражение сердца имеется у большинства больных, но клини­ческая кардиальная симптоматика обычно развивается после появ­ления симптоматики поражения мускулатуры.

В основе поражения сердца лежит фиброзная и жировая деге­нерация в миокарде предсердий, желудочков, а также в синусовом и атриовентрикулярном узле, в проводящей системе, в том числе волокнах Пуркинье.

Нарушения сердечного ритма и проводимости являются наибо­лее ранним проявлением кардиомиопатии при миотонической мы­шечной дистрофии. Мерцательная аритмия наблюдается у 6-11% больных, атриовентрикулярная блокада I ст. — у 20—60% больных, блокада правой ножки пучка Гиса в 2—11%, а левой ножки — в 5— 13% всех случаев. По мере прогрессирования болезни развивается полная атриовентрикулярная блокада. Характерны также пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

При эхокардиографии выявляется пролапс митрального клапа­на в связи с дисфункцией папиллярных мышц. Постепенно разви­вается кардиомиопатия с нарушением ранней диастолической ре­лаксации левого желудочка, что позволяет считать, что речь идет о рестриктивной кардиомиопатии.

Диагноз заболевания ставится на основании изложенных выше основных клинических проявлений. Активность креатинфосфокиназы в крови при миотонической мышечной дистрофии нормаль­ная или слегка повышена.

Большое диагностическое значение имеет биопсия скелетной мышцы, которая характеризуется атрофией мышц. Некроз мышеч­ных волокон и разрастание соединительной ткани нехарактерны.

При электромиографическом исследовании выявляются м тонические разряды.

Смерть больных чаще всего наступает от прогрессирующей ды­хательной недостаточности, асистолии сердца при полной атриовентрикулярной блокаде, иногда от фибрилляции желудочков. Опи­саны случаи течения заболевания с минимальной клинической симптоматикой и продолжительностью жизни больных до 60—70 лет (Harper и соавт., 1989).