Кардиомиопатии при нейромышечных нарушениях

Кардиомиопатия при атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха — наследственное спиноцеребеллярное дегенеративное заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивным путем, характеризующееся дегенерацией задних и боковых столбов и задних корешков спинного мозга, а также мозжечка.

Ген атаксии Фридрейха расположен в 9-й хромосоме, он отвечает за синтез белка фратаксина, расположенного на внут­ренней поверхности мембраны митохондрий и регулирующе­го трансмембранный транспорт железа и тканевое дыхание. При атаксии Фридрейха происходит мутация гена фратакси­на, заключающаяся в патологическом увеличении числа ко­пий внутригенных тринуклеотидных повторов «гуанин-аденин-аденин». Вследствие указанной мутации нарушается синтез в тканях фратаксина, что приводит к повреждению митохонд­рий, нарушению их функций, нарушению процессов окисли­тельного фосфорилирования, тканевого дыхания, дегенерации и гибели наиболее энергозависимых клеток спинного мозга, мозжечка, миокарда.

Атаксией Фридрейха одинаково часто болеют мужчины и жен­щины. Клинические симптомы заболевания обычно появляются в препубертатном периоде, в 1—2-м десятилетии жизни. Основ­ные клинические проявления болезни следующие:

атаксия (нарушение координации, неустойчивость, пошатыва­ние в положении стоя и при ходьбе);

дизартрия;

нарушения почерка;

мышечная гипотония;

исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов (в пер­вую очередь ахилловых и коленных);

нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности;

слабость и атрофия мышц ног и рук;

тазовые расстройства (нарушения мочеиспускания, дефекации);

поражение миокарда.

Поражение мышцы сердца обнаруживается более чем у 80% больных и характеризуется развитием концентрической гиперт­рофической кардиомиопатии, однако может наблюдаться и асим­метричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с разви­тием в отдельных случаях градиента давления в выносящем тракте левого желудочка.

В редких случаях развивается дилатационная кардиомиопатия, но остается неясным, возникает ли она изначально или является результатом трансформации гипертрофической кардиомиопатии.

Клиническая картина, а также данные ЭКГ, эхокардиографии кардиомиопатии при атаксии Фридрейха соответствуют описанию гипертрофической кардиомиопатии, сделанному ранее в разделе «Гипертрофическая кардиомиопатия».

Следует отметить, что нарушения сердечного ритма, в частно­сти, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии и наруше­ния атриовентрикулярной проводимости наблюдаются чаще при развитии дилатационной кардиомиопатии.

Важно также подчеркнуть, что иногда клинические, электро­кардиографические и эхокардиографические признаки поражения миокарда могут появиться значительно раньше, чем неврологичес­кие нарушения.

В эндомиокардиальных биоптатах при атаксии Фридрейха об­наруживаются гипертрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз.

Диагностика заболевания осуществляется на основании наличия клиники вышеописанных неврологических, мышечных нарушений в сочетании с синдромом гипертрофической кардиомиопатии.

Кроме того, учитываются результаты электронейромиографического исследования. Для атаксии Фридрейха характерно значи­тельное снижение амплитуды потенциалов действия чувствитель­ных нервов при относительной сохранности проведения импуль­сов по двигательным нервам.

Рекомендуется также магнитно-резонансная томография спин­ного мозга, она выявляет диффузную его атрофию уже в ранней стадии заболевания.

Прогноз плохой, заболевание неуклонно прогрессирует, боль­ные умирают от дыхательной недостаточности, пневмоний, застой­ной сердечной недостаточности обычно в возрасте 40-50 лет. Воз­можна внезапная смерть (обычно при развитии дилатационной кардиомиопатии).

Синдром Нунан

Синдром Нунан — врожденное нарушение половой дифференцировки у лиц мужского и женского пола при сохранении у них нормального кариотипа, характеризующееся первичным гипогонадизмом и фенотипом синдрома Тернера-Шерешевского.

Синдром Нунан встречается с частотой 1:8000 в общей популяции, наследуется аутосомно-доминантно. Ген синдрома Нунан локализуется на длинном плече хромосомы 12 (12q24), он кодирует синтез нерецепторного белка тирозин-2-фосфатазы. В результате мутаций этого гена развивается заболевание, при котором в первую очередь поражаются гонады и сердечно-сосудистая система.

Синдром Нунан характеризуется низкорослостью, укорочен и ем конечностей, наличием крыловидных складок по бокам ни И низким расположением ушных раковин, антимонголоидным разрезом глаз, птозом, наличием третьего века, недоразвитием ни i ней челюсти, низко расположенной линией роста волос на затылке, высоким готическим небом, бочкообразной грудной клеткой, снижением умственного развития, лимфедемой кистей и стоп (все эти признаки характерны для синдрома Тернера у женщин с кариотипом 45ХО), гипогонадизмом у мужчин (гипоплазированные яички, иногда крипторхизм, недостаточное развитие полового члена) и женщин (позднее появление менструаций, иногда дисфункция яичников). Однако следует отметить, что у многих мужчин с синдромом Нунан тестикулярная функция (при отсутствии крипторхизма) может оказаться нормальной. У женщин также может быть нормальная половая функция.

Большинство больных с синдромом Нунан имеют патологию сердечно-сосудистой системы. У 50—60% больных наблюдается стеноз клапана легочной артерии, у 10% больных — дефект межпредсердной перегородки, в 10% случаев — коарктация или сте­ноз аорты.

У 20—30% больных выявляется гипертрофическая кардиомио­патия, клиническая картина и эхокардиографические проявления которой соответствуют описанию в разделе «Гипертрофическая кардиомиопатия».

Диагноз синдрома Нунан ставится на основании наличия ха­рактерных вышеописанных фенотипических признаков (аналогич­ных синдрому Тернера) при нормальном кариотипе, низкорослости, гипогонадизма (чаще у мужчин), вышеописанной патологии сердечно-сосудистой системы.

Кардиомиопатии при гиперчувствительности и токсических реакциях

К этой группе кардиомиопатии относят поражения миокарда, возникающие под влиянием алкоголя, радиационного воздействия (они описаны ранее), а также под влиянием различных лекарствен­ных и токсических веществ.

Лекарственные кардиомиопатии

Лекарственные средства могут вызывать различные формы сер­дечно-сосудистых нарушений: аритмии сердца, нарушения прово­димости, артериальную гипертензию или гипотензию, стенокар­дию, перикардит, тромбоэмболии, поражения миокарда.

В этом разделе будут рассмотрены кардиопатии, обусловлен­ные лекарственными препаратами.

Wood (1998) приводит следующий список лекарственных препаратов, вызывающих развитие дилатационной кардиомиопатии: адреностимуляторы и симпатомиметики, даунорубицин, доксорубицин, литий, сульфаниламиды, фенотиазины, эметина гидрохло­рид. К этим веществам следует также добавить кокаин.

Поражение сердца при употреблении кокаина

При употреблении кокаина развивается ряд опасных сердечно­сосудистых осложнений. К ним относятся: миокардиальная ише­мия и инфаркт миокарда (в '/₃ случаев не связанный с обструкцией коронарных артерий); нарушения сердечного ритма и внезапная смерть; ускоренное развитие атеросклероза; острая, тяжело проте­кающая артериальная гипертензия; острый разрыв аорты, инсульт.

Кокаин оказывает непосредственное влияние на миокард в виде преходящего нарушения сократительной функции желудоч­ков (острого или хронического в зависимости от длительности приема кокаина) (Mitleman и соавт., 1999); рассеянных очагов некроза в миокарде, миокардита и фиброза (Kloner, Hale, 1993). В отдельных случаях может развиваться дилатационная кардио­миопатия (Kloner, Hale, 1993).

Кардиоваскулярные эффекты кокаина обусловлены следующи­ми механизмами его действия:

блокада обратного захвата катехоламинов в пресинаптических нейронах и избыточное влияние катехоламинов на миокард;

перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция;

резкое повышение потребности миокарда в кислороде под вли­янием избытка катехоламинов;

выраженное спазмирование коронарных артерий в связи с воз­буждением их a-адренорецепторов.

При употреблении кокаина значительно изменяется электрокар­диограмма: регистрируются синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, удлинение интервала QT, смещение интервала ST книзу от изолинии, возможно развитие фибрилляции желудочков.

Смерть больных может наступить от инфаркта миокарда, фиб­рилляции желудочков, прогрессирующей сердечной недостаточно­сти при развитии дилатационной кардиомиопатии.

Поражение сердца при лечении а-интерфероном

Кардиотоксичность а-интерферона выражается в развитии ар­териальной гипотензии, тахикардии, транзиторных аритмий. Эти проявления наблюдаются приблизительно в 10% случаев.

У отдельных больных наблюдается развитие дилатационной кар­диомиопатии и застойной сердечной недостаточности. После пре­кращения лечения а-интерфероном кардиомиопатия медленно под­вергается обратному развитию (Feenstra и соавт., 1999).

Поражение сердца при лечении интерлейкином-2

Лимфокин интерлейкин-2, применяемый для лечения злокаче­ственных новообразований, может вызывать нарушения сердечно­го ритма, обратимую дисфункцию левого желудочка, ишемию и даже инфаркт миокарда, эозинофильный миокардит.

Поражение сердца при лечении трициклическими антидепрессантами

Поражение миокарда может наблюдаться при злоупотреблении большими дозами трициклических антидепрессантов при тяжелой депрессии, при этом могут развиваться синусовая тахикардия, на­рушения сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости. Возможна внезапная сердечная смерть. Имеются данные о том, что трициклические антидепрессанты обладают свойствами антиарит­мических препаратов I класса и при назначении их одновременно с антиаритмическими средствами, особенно у больных инфарктом миокарда, возможно удлинение интервала PQ и развитие проарит-могенного эффекта.

Характерно, что кардиотоксическое действие трициклических антидепрессантов обычно не сопровождается развитием недоста­точности кровообращения.

Поражение миокарда при лечении фенотиазинами

Лечение препаратами фенотиазинового ряда вызывает значи­тельные изменения в миокарде при приеме больших доз препара­тов. Установлено, что под влиянием фенотиазиновых соединений в миокарде происходит отложение мукополисахаридов в межмы­шечных соединениях, в периартериолярных зонах, в проводящей системе, наблюдаются также дегенерация миофибрилл и пролифе­рация гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. Фенотиазиновые соединения оказывают прямое кардиотоксическое действие, стимулируют высшие автономные центры и вызывают изменение уровня циркулирующих катехоламинов.

Наиболее характерными проявлениями кардиотоксического эффекта фенотиазиновых соединений являются нарушения сер­дечного ритма, ЭКГ-изменения, постуральная артериальная гипотензия, внезапная смерть. Нарушения сердечного ритма раз­нообразны: суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, возможно развитие фибрилля­ции желудочков.

ЭКГ-изменения обычно выражаются в удлинении интервала QT, что предрасполагает к развитию желудочковой тахикардии, осо­бенно полиформной, рецидивирующей; в изменении зубца T (вы­сокие дозы фенотиазиновых соединений вызывают значительное снижение амплитуды зубца Т); в увеличении амплитуды зубца U.

Поражение миокарда при лечении эметином

Эметин применяется для лечения амебиаза, шистосомиаза. По­ражение миокарда наблюдается при длительном лечении эмети­ном. Под влиянием эметина развиваются дегенерация и некроз, интерстициальная инфильтрация миокарда мононуклеарными клет­ками и гистиоцитами.

У 50% больных, которые длительно лечатся эметином, наблю­даются изменения ЭКГ, наиболее характерны уменьшение ампли­туды или инверсия зубца Т, могут также наблюдаться удлинение интервала QT и снижение интервала ST. Патология зубца и интер­вала PQ встречается редко. У некоторых больных значительно сни­жается артериальное давление, появляется синусовая тахикардия.

Описана также транзиторная или постоянная левожелудочковая дисфункция при лечении эметином (Но и соавт., 1998). Следу­ет отметить, что эметиновая кардиомиопатия претерпевает обрат­ное развитие после прекращения лечения.

Поражение сердца при лечении эрготамином и метилсергидом

Структура эрготамина и метилсергида сходна. При длительном применении этих препаратов могут развиваться пороки митраль­ного клапана, перикардиальный, плевральный или ретроперитонеальный фиброз. Необходимо прекратить лечение этими препарата­ми, если появился систолический шум в области верхушки сердца (митральная регургитация).

Под влиянием эрготамина может развиться выраженный спазм коронарных артерий, что проявляется приступами стенокардии.

Поражение сердца при лечении хлорохином

Как известно, лечение хлорохином проводится длительно (ме­сяцы и даже годы). Под влиянием хлорохина возможно развитие рестриктивной кардиомиопатии. Высокие дозы препарата могут снизить сердечный выброс, вызвать развитие аритмий, атриовент­рикулярной блокады, брадикардию и даже внезапную смерть.

Поражение сердца при лечении препаратами лития

Препараты лития, применяемые в больших дозах, могут вызы­вать желудочковые аритмии, нарушение функции синусового узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, в редких случа­ях — внезапную смерть.

Описаны также дилатация полостей сердца и развитие застойной сердечной недостаточности при лечении препаратами лития.

Кардиопатия вследствие избыточного воздействия катехоламинов, симпатомиметиков

Известен кардиотоксический эффект избытка катехоламинов. В ряде случаев у больных феохромоцитомой развивается дилатационная кардиомиопатия.

Избыток катехоламинов может вызывать острый миокардит, фокальный некроз кардиомиоцитов, эпикардиальные геморрагии, тахикардию, аритмии. Указанные кардиотоксические эффекты сим­патомиметиков наблюдаются при лечении больных, страдающих нарушением бронхиальной проходимости, большими дозами этих препаратов.

Кардиотоксический эффект катехоламинов и симпатомимети­ков обусловлен следующими механизмами:

прямой токсический эффект на кардиомиоциты;

увеличение потребности миокарда в кислороде, усугубление ишемии миокарда;

перегрузка миокарда кальцием;

повышение активности свободнорадикального окисления липидов и токсическое влияние на миокард свободных радикалов;

катехоламининдуцированный вазоспазм (в том числе коронароспазм вследствие стимуляции а-адренорецепторов).