Диагностика язвенной болезни.

Важное место в диагностике ЯБ занимают данные объективного обследования больных. При осмотре живота часто никаких патологических изменений выявить не удается. Ценные диагностические данные можно получить при помощи пальпации и перкуссии живота. При поверхностной пальпации в период обострения ЯБ у больных часто выявляется симптом ограниченной болезненности в подложечной области. При этом болезненность справа от срединной линии («дуоденальная точка») наблюдается при язве 12-перстной кишки, у основания мечевидного отростка – при субкардиальной локализации язвы. При локализации язвы в желудке обычно отмечается разлитая болезненность в надчревье.

Болезненность при поверхностной пальпации живота у больных с ЯБ сочетается, как правило, с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки в области верхней трети правой (дуоденальных язвах) и левой (при медиогастральных изъявлениях) прямой мышцы живота.

Определенное значение в диагностике обострения ЯБ придается положительному симптому Менделя - появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области. Зоны перкуторной болезненности имеют типичное расположение, соответствующее локализации язвенного дефекта (вблизи мечевидного отростка – при субкардиальных язвах, справа от срединной линии – при дуоденальных и пилорических язвах, слева от нее – при поражениях тела желудка).

Таким образом, диагностическое значение данных, получаемых с помощью поверхностной пальпации, является достаточно весомым. В совокупности с другими клиническими симптомами они во многих случаях позволяют более или менее достоверно контролировать динамику обострения заболевания, своевременно заподозрить развитие его осложнений.

Однако полная и точная диагностика ЯБ невозможна без применения дополнительных методов исследования и на сегодняшний день основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

В рентгенодиагностике ЯБ имеют значение все рентгенологические симптомы заболевания. Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы заболевания.

Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» - ограниченного выступа на контуре желудка или ДПК в месте расположения язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной, конической или неправильной.

Симптом ниши определяется далеко не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.

При отсутствии симптома ниши вспомогательное диагностическое значение приобретают так называемые косвенные или непрямые признаки. К косвенным признакам язвы относятся:

• задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контрастное пятно);
• задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка;
• дуоденогастральный рефлюкс;
• конвергенция складок в местах расположения язвы;
• недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс;
• локальные спазмы желудка или ДПК;
• симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де Кервена) – циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Такое втяжение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она непосредственно не выявляется;
• деформации желудка или ДПК в результате перигастрита, перидуоденита.

Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими симптомами, особенно при наблюдении за больными в динамике.

Эндоскопический метод является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Никакой другой метод не позволяет осу­ществить надежную визуализацию язв и получить биоптат слизи­стой оболочки для гистологического исследования. Важным ком­понентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения геликобактерной инфекции.

В последние годы для более детального изучения стенки же­лудка и окружающих тканей стали использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью эндосонографии. Исследова­ние проводится специальным эндоскопом, который снабжен до­полнительным высокочастотным ультразвуковым датчиком, рас­положенным на дистальном конце аппарата или на зонде, вводимом через биопсийный канал эндоскопа.

Таким образом, в диагностике ЯБ важная роль принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. Однако при этом всегда следует помнить, что рентгенологический и эндоскопический методы диагностики не конкурируют между собой, а, напротив, дополняют друг друга. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, свои пределы диагностических возможностей. Оптимальный уровень диагностики ЯБ обеспечивается при умелом комбинировании обоих методов исследования.

Лабораторные исследования при неосложненной язве имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. Принято считать, что обнаружение у больных ЯБ положительной реакции Грегерсена является признаком обострения ЯБ. Реакция Грегерсена, как известно, отличается высокой чувствительностью и оказывается положительной при употреблении в пищу продуктов, содержащих кровь. Поэтому постановка у больных этой пробы предполагает проведение определенной подготовки, предусматривающей исключение из пищевого рациона (в течение трех дней) мясных и рыбных продуктов, крепких бульонов.

При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Существенное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводят с помощью внутрижелудочной рН-метрии (в последние годы применяют суточное мониторирование внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечают повышенные показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или несколько сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы ДПК и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инфекция Н. рylori (НР) в настоящее время считается важнейшим фактором патогенеза ЯБ, поэтому больных данным заболеванием рекомендуется обследовать на наличие Н. pylori.

Диагностика инфекции Н. pylori должна осуществляться ме­тодами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требовани­ям удовлетворяют следующие методы диагностики:

А) К инвазивным относят методы, для проведения которых необходима ЭГДС, так как материалом для исследования служат биоптаты слизистой оболочки желудка и ДПК.

Б) Неинвазивными названы методы, не требующие эндоскопического исследования.

а) прямые методы позволяют непосредственно выявить микроорганизм НР, например, под микроскопом в гистологическом препарате;

б) косвенные методы регистрируют не саму бактерию, а последствия её персистирования в организме (антитела к НР с помощью серологического метода, дыхательный тест).

I Бактериологический метод дает возможность культивировать НР, используя биоптаты слизистой оболочки желудка, причем специфичность этого метода – 100%. Полученные штаммы микроорганизма можно проверить на предмет устойчивости к антибактериальным препаратам, которая в настоящее время представляет основную проблему лечения этой инфекции. Для роста НР используются специальные кровяные питательные среды.

II Для цитологического исследования используют мазки-отпечатки биоптатов СОЖ (антрального отдела) при гастроскопии. Биоптат берут из участков гиперемии, отека, но не из дна язв эрозий. Мазки окрашиваются по Романовскому-Гимзе.

III Гистологический метод выявления НР считают «золотым стандартом» диагностики инфекции. Его специфичность – 97%, а чувствительность – 80-90%. Это прямой метод диагностики бактерии, для которого используют окраски акридиновым оранжевым, по Гимзе, по Граму, толуидиновым синим, серебрением по Вартину-Старри и др. Возможность оценить состояние слизистой оболочки желудка, а не только наличие НР – огромное преимущество гистологического метода. Этот метод позволяет не только достоверно выяв­лять наличие Н. pylori, но и определять степень обсемененности по следующим критериям:

0 - бактерии в препарате отсутствуют;

1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения)

2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения)

3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения)

IV Метод уреазного теста. Принцип уреазного теста состоит в том, что в диагностические среды, обязательно включающие мочевину и индикатор, помещают гастробиоптат, если в среде начинает накапливаться аммоний (уреаза – фермент НР разлагает мочевину до СО₂ и ионов аммония), продукт гидролиза мочевины уреазой, рН среды меняется, и индикатор меняет цвет.

К причинам ложноотрицательных результатов методов, использующих биоптаты, относятся следующие:

1. кишечная метаплазия
2. атрофия
3. скудный биоптат
4. перераспределение НР из антрального отдела в тело желудка под влиянием лечения блокаторами протонной помпы
5. уменьшение числа НР после антибактериального лечения, приема препаратов висмута.

Наиболее перспективным для определения жизнедеятельно­сти Н. pylori считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бакте­рии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной санации. Принцип этого метода – меченная мочевина дается пациенту в составе пробного завтрака. Уреаза НР разлагает мочевину до СО₂, сохраняющего меченный углерод. Углекислый газ с кровотоком доставляется в легкие и выводится с выдыхаемым воздухом. Пациент выдыхает в специальную пробирку-контейнер, а пробу воздуха направляют на анализ. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэто­му для определения жизнедеятельности Н. pylori чаще использу­ется уреазный тест.

V Иммуногистохимический метод предполагает использование моноклональных антител, что делает специфичность такой диагностики стопроцентной. Иммуногистохимический метод применяется для научных исследований, и не прижился в клинической практике, так как это трудоемкая методика, которая выполняется высококвалифицированным персоналом.

Самым широко распространенным методом иммунологической диагностики является иммуноферментный анализ (ИФА). Метод неинвазивный и косвенный – в крови больного определяются антитела к бактерии (чаще всего, относящиеся к IgG). ИФА – самый подходящий метод для эпидемиологических обследований и скрининга.

VI ПЦР дает возможность идентифицировать видоспецифичный для НР фрагмент ДНК. Уникальность этого молекулярно-генетического метода диагностики не только в высокой специфичности, но и в том, что материалом для него являются и биоптаты слизистой оболочки желудка, и желудочный сок, и смывы ротовой полости, и зубной налет, и копрофильтраты.

В практическом плане обычно диагностику H. pylori осуществляют следующим образом (Рекомендации «Маастрихт-III). Если больному одновременно не проводят гастродуоденоскопию, то для диагностики инфекции предпочтительнее применять дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале или серологический метод. Если больному одновременно проводят гастродуоденоскопию, то для диагностики применяют быстрый уреазный тест. Для контроля эрадикации лучше всего использовать дыхательный тест, при невозможности его проведения можно исследовать антиген H. pylori в кале. Следует помнить, что текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена H. pylori в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста. Определение того или иного штамма H. pylori (например, CagA – штамма) никакой роли в решении вопроса о необходимости проведения эрадикации не играет.