Клиническая картина язвенной болезни

Клиническая картина обострения язвенной болезни зависит от локализации язвы, её глубины и сопутствующих явлений хронического гастрита или гастродуоденита. Для течения язвенной болезни характерна цикличность, чередование периодов обострения и ремиссии. Обострения болезни чаще бывают сезонными, продолжительностью несколько недель и проявляются болевым, диспепсическим и астено-вегетативным синдромами.

Симптоматика язвенной болезни весьма разнообразна, в связи с чем необходимо детальное клиническое обследование таких больных. При этом до настоящего времени данные анамнеза, анализ жалоб имеют большое значение в распознавании этого заболевания.

Наиболее постоянным и важным симптомом при язвенной болезни является боль.

Механизм возникновения болей у больных ЯБ не до конца изучен. Слизистая желудка не имеет чувствительных нервных окончаний, поэтому ее биопсия, а также введение в желудок некоторых химических раздражителей не вызывает болевых ощущений.

По-видимому, нет единого механизма, обусловливающего возникновение боли у лиц, страдающих язвенной болезнью. Боли при ЯБ, обусловленные непосредственно наличием язвенного дефекта, появляются в тех случаях, когда последний проникает в глубокие слои стенки желудка (мышечный, субсерозный), в результате чего начинают реагировать висцеральные симпатические волокна. Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным содержимым, а также влиянием пищи как на язву, так и на нервный аппарат желудка: отек и воспаление слизистой оболочки вокруг язвы могут способствовать проникновению водородных ионов в глубокие слои желудочной стенки, где располагаются нервные волокна.

Более распространенной в настоящее время является точка зрения, согласно которой причиной возникновения болей при ЯБ следует считать двигательные нарушения желудка и 12-перстной кишки. При ЯБ в результате повышения тонуса блуждающего нерва отмечаются расстройства нервной регуляции двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных волокон этих органов, спастическим сокращениям привратника и луковицы 12-перстной кишки, повышению внутрижелудочного давления. Моторные нарушения усугубляются и продолжительным действием соляной кислоты на слизистую оболочку, которое наблюдается у больных ЯБ из-за гиперсекреции соляной кислоты и нарушений механизмов ее нейтрализации в просвете 12-перстной кишки.

Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры, при этом воспалительные и язвенные процессы в слизистой снижают порог болевой чувствительности.

Таким образом, возникновение боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение имеет нарушение двигательной функции желудка, а также усиленная секреция и повышение кислотности желудочного сока. Следовательно, возникновение боли при язвенной болезни обусловлено сложным патогенетическим механизмом в связи нарушением нервной регуляции деятельности желудка.

Клинические проявления болевых ощущений у больных настолько разнообразны и сложны, что следует говорить о боли не как об едином явлении, а как о сложном симптомокомплексе. В то же время боли при язвенной болезни, как правило, имеют характерные особенности, отличающие их от болей при других заболеваниях органов пищеварения: четкий ритм возникновения и связь с приемом пищи, периодичность (чередование болевых ощущений с более или менее длительными периодами их отсутствия), сезонность.

Наиболее характерной особенностью боли у лиц, страдающих язвенной болезнью, является ее связь с приемом пищи. Даже в тех случаях, когда боль носит более или менее постоянный характер, можно установить ее усиление спустя некоторое время после еды. По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. Выделяют также ночные боли, закономерно возникающие в одно и то же время суток.

Ранние боли появляются спустя 1/2 – 1 час после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, длятся в течение 1,5 – 2 часов, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Иногда (при поражении кардиального и субкардиального отделов желудка) болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают через 1,5 – 2 часа после приема пищи, а иногда и через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они чаще наблюдаются во второй половине дня. Их появлению нередко предшествует чувство дискомфорта, давления или распирания в подложечной области. Поздние боли обычно встречаются при локализации язвы в 12-перстной кишке и пилорическом отделе желудка.

«Голодные» боли также больше свойственные больным с дуоденальными и пилорическими язвами, появляются через значительный промежуток времени (6-7 часов) после еды и исчезают после очередного приема пищи. Близкими к «голодным» являются ночные боли, которые наблюдаются у больных в период с 11 часов вечера до трех часов утра. Прием пищи (обычно сухарей, сахара), а иногда и несколько глотков воды нередко приводит к уменьшению таких болей и, как отметил еще в 1926 году G. Bergman «врач, входящий в комнату больного, видит у него обычно на ночном столике стакан молока и кусок белого хлеба». Время появления болей после приема пищи имеет значение для топической диагностики язвы и указанная строгая ритмичность возникновения болевых ощущений у больных язвенной болезнью может быть представлена схематично:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи → ранние боли (в течение первых 30 минут после еды) → хорошее самочувствие.

Язвы средней и нижней трети тела желудка : прием пищи → хорошее самочувствие ( в течение 30 минут – 1 часа) → боли (в течение 1 – 1,5 часов до полной эвакуации пищи из желудка) → хорошее самочувствие.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки : «голодные» боли → прием пищи → хорошее самочувствие (в течение 1,5–2 часов до полной эвакуации пищи из желудка) → поздние боли.

Вместе с тем подобная закономерность возникновения болей прослеживается не у всех больных язвенной болезнью. Так, например, при перигастрите вследствие растяжения желудка и раздражения нервных волокон серозной оболочки болевые ощущения нередко возникают сразу после приема пищи. При пенетрации язвы боли часто приобретают постоянный характер.

Характер и интенсивность болевого синдрома у больных язвенной болезнью могут быть различными. Боли могут быть ноющими, тупыми, жгучими, схваткообразными и т.д.

В период обострения болей больные принимают вынужденное положение ищут наиболее удобную позу – согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку, в котором могут находиться более или менее продолжительное время. Облегчение может наступить при сжимании больным руками подложечной области, после приема антацидов, холинолитических средств (атропина сульфата, экстракта белладонны), спазмолитиков (но-шпа, папаверина). Заметное облегчение больным приносит рвота, возникающая на высоте болей.

Большое значение для разпознавания язвенной болезни имеют локализация и иррадиация болей. Боль чаще всего локализуется в области надчревья слева от срединной линии. При локализации язвенного процесса в кардиальном и субкардиальном отделе желудка боли ощущаются чаще всего в области мечевидного отростка, при пилорических и дуоденальных язвах – в эпигастральной области справа от срединной линии. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее. При постбульбарных язвах боли могут ощущаться в спине или в правой подлопаточной области.

У многих больных наблюдается иррадиация болей. При локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли могут распространяться в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. У больных с язвами 12-перстной кишки (особенно при расположении их на задней стенке луковицы и в постбульбарном отделе) боли нередко иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область.

Болевой синдром при язвенной болезни характеризуется периодичностью, имеющей следующие особенности:

• суточная периодичность: большинство больных отмечают усиление боли во вторую половину дня и стараются не принимать пищу вечером.
• сезонная периодичность, проявляющаяся усилением болевых ощущений в осеннее-зимний и весенний периоды года. Усиление боли нередко можно наблюдать при резких колебаниях метеорологических условий и неустойчивости атмосферного давления. Вместе с тем у ряда больных действительно не удается выявить выраженного сезонного характера обострений заболевания. Таким образом, наличие сезонности обострений чаще всего подтверждает диагноз язвенной болезни, тогда как отсутствие этого признака данный диагноз еще не отвергает.
• «периодичность периодов», проявляющаяся в том, что в течение развития болезни периоды болей сменяются безболевыми периодами, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Несмотря на большое диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать. Это наблюдается в случаях так называемых «немых» или скрыто протекающих язв.

Помимо болевого синдрома большую роль в разпознавании язвенной болезни играет также и правильная трактовка диспепсических расстройств. Иногда они могут быть более выраженными, чем болевые ощущения.

Одним из частых и наиболее ранних симптомов ЯБ является изжога (ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной), встречающаяся, по данным различных авторов, у 30 – 80% больных. Изжога нередко может предшествовать появлению болевого синдрома, сочетаться с ним, повторяя при этом ту же ритмичность возникновения и исчезновения («поздняя», «голодная» изжога). Механизм возникновения изжоги у больных ЯБ связан не столько с имеющейся часто гиперсекрецией соляной кислоты (изжога может встречаться и при нормальной, и даже пониженной кислотообразующей функции желудка), сколько с наличием у значительной части больных сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Изжога может быть связана также с рефлюксом содержимого желудка в пищевод в результате снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

У 50 -60% больных ЯБ наблюдается отрыжка, сочетающаяся нередко со срыгиванием и саливацией. Эти симптомы чаще встречаются у больных с локализацией язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка. Появление отрыжки с запахом тухлых яиц указывает на задержку пищи в желудке и свидетельствует о присоединении органического стеноза привратника.

Тошнота как единственный симптом редко встречается у больных ЯБ, однако рвота в сочетании с тошнотой обнаруживается у таких больных достаточно часто. Рвота связана с болевым синдромом: Она обычно возникает на высоте болевых явлений и приносит больному облегчение. Нередко больные сами искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений.

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка рвота появляется обычно через 10 – 15 минут после приема пищи, при медиогастральных язвах – через 1,5 часа после еды. У больных с пилорическими и дуоденальными язвами отмечается поздняя рвота, возникающая спустя 2 – 2,5 часа после еды.

При неосложненных формах ЯБ наблюдается обычно рвота кислым содержимым. Изменение характера рвоты является признаком органического стеноза привратника, а появление в рвотных массах сгустков типа «кофейной гущи» служит грозным симптомом и свидетельствует о желудочном кровотечении.

При ЯБ довольно часто наблюдаются и различные нарушения функции кишечника. Примерно у 50% больных наблюдаются запоры. Часто запоры усиливаются при обострении ЯБ, ослабевая или исчезая во время ремиссии заболевания.

Значительно реже у больных ЯБ бывают поносы.

Таким образом, приведенные выше типичные симптомы ЯБ при правильной их оценке позволяют часто предположить наличие у больных этого заболевания. Вместе с тем, крупнейшие отечественные и зарубежные клиницисты прошлого и настоящего времени, признавая наличие во многих случаях типичной и характерной клинической картины ЯБ, отмечали возможность существования самых разнообразных клинических проявлений заболевания, значительно отличающихся от его обычных вариантов течения.

На выраженность клинических проявлений заболевания оказывают существенное влияние возраст и пол больных. Не случайно поэтому выделяют особенности течения ЯБ у женщин, лиц молодого и пожилого возраста.

Клиническая картина ЯБ у женщин молодого возраста с нор­мальной функциональной деятельностью половых желез отлича­ется легкостью течения. Более тяжелое течение ЯБ наблюдается у женщин в климактерическом периоде, а также у молодых жен­щин с нарушенным менструальным циклом.

У лиц молодого возраста отмечаются преобладание дуоде­нальных язв, выраженность болевого синдрома при обострени­ях, нейровегетативные сдвиги. ЯБ у больных пожилого и стар­ческого возраста встречается в трех вариантах: 1) длительно протекающая ЯБ, возникшая в молодом возрасте и сохранив­шая характерную периодичность течения; 2) ЯБ с типичным течением, возникшая в пожилом и старческом возрасте («по­здняя» ЯБ); 3) «старческая» язва, которую в связи с особенно­стями ульцерогенеза (трофические нарушения стенки желуд­ка, обусловленные недостаточностью регионального и локального кровоснабжения) следует с большим основанием рассматривать как симптоматическую.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. Бессимптомно протекающие гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем предполагалось ранее (до 25% всех язв, выявленных при профилактических эн­доскопических осмотрах больных ЯБ).

Обычная клиническая картина и течение ЯБ в значительной мере изменяются при присоединении сопутствующих заболеваний. Привычные клинические проявления меняются при нередком сочетании ЯБ с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим панкреатитом. Как правило, атипичная клиническая картина встречается при симптоматических гастродуоденальных язвах, развивающихся на фоне других заболеваний внутренних органов (синдром Золингера – Эллисона, гиперпаратиреоидизм, стрессовые язвы).

Наконец, следует всегда помнить, что оценка болевых ощущений в эпигастральной области подчас бывает вообще сложной. Эпигастральная область, как известно, представляет собой нередко «место встречи» всех болей. Кроме того, как образно отметил В.Н. Смотров (1944), «ни один из органов не жалуется на страдания своих соседей больше, чем желудок». Многие изменения других органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) вследствие нарушенной координации физиологической активности гастродуоденальной системы могут приводить к развитию вторичных расстройств моторной функции желудка и 12-перстной кишки и вызывать боли, напоминающие таковые при язвенной болезни.

Таким образом, необходимость тщательного анализа клинических симптомов для правильной диагностики ЯБ в настоящее время не только не исчезает, а, наоборот, закономерно возрастает.