НАСЛЕДСТВЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Наследственная отягощенность по язвенной болезни встречается в среднем у 30% больных. Установлено, что распространенность ЯБ у родственников пробандов в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей. Однако наследуется не само заболевание. Установлен ряд генетических факторов, нали­чие которых предрасполагает к возникновению ЯБ.

К генетическим маркерам ЯБ относятся:

• увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке;
• высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом;
• повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи;
• повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и нарушение механизма обратной связи между выработкой HCL и освобождением гастрина;
• наличие 0 (I) группы крови, что увеличивает риск развития язвы желудка и ДПК на 35% по сравнению с лицами, имеющими другие группы крови; существует мнение, что при 0 (I) группе крови на СОЖ экспрессированы мембранные адгезивные рецепторы к НР в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови;
• выявление HLA-антигенов В₁₅, В₅, В₃₅;
• снижение активности альфа1-антитрипсина и дефицит альфа2-макроглобулина, при этом риск заболеть ЯБ повышается в 1,5-3 раза; нормальный уровень этих веществ защищает слизистую оболочку гастродуоденальной зоны от действия протеолитических ферментов;
• неспособность секретировать в желудок агглютиногены крови АВ и отсутствие их в слюне (несекреторный статус); в этой ситуации риск заболеть ЯБ повышается на 40-50%. Эти агглютиногены при нормальном их содержании защищают СОЖ от воздействия агрессивных факторов;
• генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов;
• нарушение продукции секреторного IgA и др.

Наследственное предрасположение чаще всего передается аутосомно-рецессивным путем. Гены, ответственные за развитие язвенной болезни, накапливаются в семейных кланах, но их реализация возможна только во взаимодействии с внешнесредовыми патогенетическими факторами. Это значит, что у лиц с наследственной предрасположенностью нет фатальной неизбежности развития язвенной болезни и наследственная отягощенность должна рассматриваться именно как «предрасположенность», которая реализуется в само заболевание лишь в сочетании с другими неблагоприятными воздействиями (нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием «ульцерогенных» лекарственных препаратов и т.д.). Взаимосвязь генетических факторов с разрешающими представлена на рисунке.

Рис. Факторы риска возникновения язвенной болезни

К разрешающим факторам возникновения язвенной болезни относятся:

Нейро-психические факторы. Уже давно была отмечена закономерная связь между психоэмоциональным перенапряжением и развитием ЯБ. В настоящее время считается доказанным, что интеллектуальный характер работы значительно повышает вероятность возникновения ЯБ, а выраженный рост заболеваемости ею в индустриально развитых странах дает основание рассматривать нейрогенные факторы, вызывающие состояние психо-эмоционального стресса, в качестве основных причин развития данной патологии.

Большинство ученых отводят нервно-психическим факторам существенную роль в этиологии заболевания. Основоположник неврогенной концепции развития ЯБ G. Bergman (1913) считал, что в ульцерогензе главную роль играет функциональное нарушение вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникает ишемия, понижение сопротивляемости тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком.

Признание решающей роли нервно-психических факторов в механизмах язвообразования было в дальнейшем закреплено К.М. Быковым и И.Т. Курциным в кортико-висцеральной теории патогенеза ЯБ. Согласно данной теории, пусковым звеном развития ЯБ является нарушение функционального состояния коры головного мозга, возникающе вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом отмечается ослабление тормозного влияния в коре головного мозга, в которой возникает очаг застойного возбуждения, и возбуждение (растормаживание) подкорки, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов.

Теоретическое и экспериментальное обоснование огромного значения нервно-психического фактора в развитии ЯБ сделано в фундаментальных работах Г.Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии «стресса» на организм. Отрицательные эмоции («стрессоры») вызывают в организме человека появление защитных реакций, которые осуществляются через гипофизарно-надпочечниковую систему и проходят в своем развитии несколько стадий: тревоги, резистентности, истощения. Эти защитные реакции носят приспособительный характер и включаются в так называемый общий адаптационный синдром. При чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов, приводящей к неадекватным ответным реакциям, развивается «болезнь адаптации», проявлением которой могут считаться и гастродуоденальные язвы.

Таким образом, нервно-психические перегрузки (но не в изолированном виде, а в сочетании с другими этиологическими факторами язвенной болезни) часто могут служить «толчком» к возникновению или рецидивированию болезни.

Алиментарные факторы. Оценивая значение алиментарных факторов в развитииязвенной болезни, следует учитывать, что пути реализации их действия могут быть различными. Во-первых, необходимо считаться с прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей. Во-вторых, длительное употребление грубой пищи способно вести к формированию хронического гастрита, некоторые формы которого могут рассматриваться с позиций предъязвенного состояния.

Другой возможной точкой приложения действия алиментарных факторов является способность некоторых ингридиентов пищи обусловливать гиперсекрецию желудочного сока. Увеличением секреции желудочного сока объясняется в значительной мере и неблагоприятное действие при язвенной болезни различных специй и пряностей.

К числу алиментарных погрешностей принято относить и злоупотребление кофе. Механизм неблагоприятного действия кофе (как, впрочем и крепкого чая) связывается с его способностью стимулировать секрецию соляной кислоты. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.

Таким образом, алиментарные погрешности играют определенную роль в механизмах развития и рецидивирования язвенной болезни.

Вредные привычки. К числу вредных привычек, способствующих развитию ЯБ, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Среди больных язвенной болезнью – около 30% заядлых курильщиков. Курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке. Кроме того, длительное курение ведет к гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. У курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена-I в сыворотке крови, что может вызывать усиление протеолитической активности желудочного сока.

Курение вызывает также разнообразные нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки, способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы 12-перстной кишки. Показано также, что никотин ингибирует секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, приводя к дефициту их в просвете 12-перстной кишки. Наконец, в экспериментах на крысах установлено, что никотин обладает способностью нарушать механизмы слизеобразования, вызывая снижение устойчивости защитного барьера слизистой оболочки желудка.

В происхождении ЯБ большое внимание следует уделять неблагоприятной роли алкоголя. Алкоголь способен нарушать защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышению обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Прием алкоголя сопровождается также слущиванием эпителиальных клеток с последующим уменьшением выработки желудочной слизи. Кроме того, алкогольные поражения печени и поджелудочной железы, вызывая разнообразные вторичные нарушения деятельности органов пищеварения (снижение выработки бикарбонатов панкреатического сока, расстройства трофики и кровообращения в слизистой оболочке желудка), могут приводить к симптоматическим гастродуоденальным язвам.

Лекарственные воздействия. Многие лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды) подавляют выработку слизи в желудке и нарушают ее качественный состав, снижая тем самым резистентность слизистой оболочки к действию желудочного сока. Кроме того, ацетилсалициловая кислота вызывает десквамацию поверхностного эпителия и растворяет липиды защитного барьера слизистой оболочки желудка, снижает в ней активную секрецию бикарбонатов и нарушает ее проницаемость, способствуя обратной диффузии ионов водорода из просвета желудка в слизистую оболочку, что в конечном итоге может способствовать язвообразованию.

В настоящее время ульцерогенное действие ацетилсалициловой кислоты и индометацина связывают и со способностью этих лекарственных препаратов подавлять синтез эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка, обладающих выраженными защитными (цитопротективными) свойствами.

Существенное значение имеют также расстройства кровообращения, возникающие на фоне приема этих препаратов и приводящие к снижению трофических свойств слизистой оболочки и обширным капиллярным кровотечениям.

Таким образом, многообразный спектр действия ряда лекарственных средств на различные функции желудка и 12-перстной кишки подтверждает их способность неблагоприятно влиять на развитие и прогрессирование язвенной болезни. Поэтому следует очень осторожно подходить к назначению данных медикаментов не только при сопутствующей ЯБ (пусть даже существовавшей анамнестически), но и при наличии некоторых других факторов (отягощенная наследственность, высокая кислотообразующая функция желудка, гастродуоденит).

Роль этиологических факторов разная в зависимости от возраста, пола больного и локализации язвы. Так, в молодом возрасте наибольшее значение имеет наследственность. В среднем возрасте среди причин заболевания начинают преобладать нервно-психические перенапряжения, вредные привычки, грубые погрешности в питании. В пожилом возрасте в генезе ЯБ значительный удельный вес приобретают «ульцерогенные» препараты, различные сопутствующие заболевания.

Таким образом, язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Однако следует помнить, что возможность реализации патогенного действия перечисленных выше этиологических факторов значительно возрастает при наличии наследственной предрасположенности к язвообразованию. При этом наследственную отягощенность следует рассматривать как предрасполагающий фон, на котором реализуется действие других, обычно нескольких этиологических факторов.