Коррекция гемодинамики .

Цель –восстановить объем циркулирующей крови и избежать интерстициальной гипергидратации

Ø Parkland (раствор Рингера) V= 4мл/кг/% ожога (первые 24 часа)

1/2 объема –в первые 8 часов

1/2 объема 8-24 часа.

Во 2-е сутки – 70% от первоначального V при достижении диуреза не менее 50мл/ч (коллоиды 20мл/кг)

Формула предпочтительна при ожогах не более 40% ОПТ без термоингаляционной травмы.

Ø Evans (2000г) V= 0,9%NaCL 1мл/кг/% ожога +2000мл 5% глюкозы + коллоиды 1мл/кг/% ожога

Ø Slater (2000г.) р.Рингера 2л/сутки+СЗП 75мл/кг/сутки

Ø Brooke (2000г.) р.Рингера 1,5мл/кг/ %ожога + коллоиды 0,5мл/кг/ %ожога + 5% глюкоза 2000мл

Ø Цинциннати (для детей) 4мл/кг/ %ожога + 1500мл/м2 (или 6мл/кг/ %ожога +ЖП)

-первые 8 часов - р.Рингера +50мЭкв бикарбоната натрия на литр

-вторые 8 часов – р.Рингера +10% альбумина 10-15мл/кг

Следует особо подчеркнуть, что обьем жидкости, рассчитанный по формуле является ориентировочный. Главным при расчете объема будут «терапевтические цены» гидратации. Если на фоне проводимой терапии у ребенка сохраняется дефицит тканевой перфузии (холодные конечности, низкая температура тела, анурия, гипотензия и тахикардия, рвота), то обьем следует увеличить.

Через 12 часов от начала травмы, в инфузию можно включать коллоиды (плазма, альбумин, гидроксиэтилкрахмал) из расчета 20мл/кг, особенно если сохраняется анурия. По нашим наблюдениям, оптимальным коллоидом все-таки следует считать СЗП. Учитывая патогенез ожоговой травмы, плазмопотерю, а вместе с ней и потерю факторов свертывания крови СЗП – оптимальный нативный коллоид для коррекции ДВС-синдрома.

На фоне ингаляционной травмы дополнительно необходимо перелить около 2 мл/кг/% ожога. Этот дополнительный обьем может уменьшить формирующийся отек благодаря восстановлению легочной микроциркуляции. Контроль за эффективность инфузионной терапии должен быть постоянным. Необходимо контролировать почасовой диурез, который должен составлять не менее 0,5 мл/кг/час у взрослых и 1мл/кг/час у детей. У пациентов на фоне электротравмы, либо краш-синдрома в связи с высоким риском миоглобинурии, почасовой диурез должен быть не менее 1-2-мл/кг/час.

У пациентов на фоне шока и вазоконстрикции ЧСС и пульсовое давление являются более чувствительными индикаторами состояния гемодинамики, чем кровяное давление; артериальная гипотензия развивается позднее! Ментальный статус и капиллярный кровоток - дополнительные индикаторы адекватности перфузии. Вместе с адекватным восполнением обьема циркулирующей крови, ударный обьем увеличивается и обычно восстанавливается до нормального через 18-24 часа после повреждения, однако, обьем плазмы и обьем крови продолжает падать в последующие 12—18 часов и восстанавливаются до нормальных только через 48 часов после повреждения. В это время сердечный выброс увеличивается до субнормальных цифр, обеспечивая формирующуюся стадию постожогового гиперметаболизма.

Согревание, седация, обезболивание.

Оптимальное термальное окружение – 26 градусовС

Морфин 0,1мг/кг через 4-6 часов («золотой» стандарт обезболивания)

НПВС (парацетомол 10-15мг/кг каждые 4часа, ортофен 1-1,5мг/кг в 2-3 приема, кетродол 10-30мг (у детей 0,5мг/кг) каждые 6 часов:

1. Неспецифичность противоспалительного действия;

2. Сочетание противоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия;

3. Хорошо сочетаются с опиатами.

Терапевтические цели первых дней:

Сист.АД более 100 мм.рт.ст.

ЧСС менее 120/мин

Диурез не менее 50 мл/ч

Гематокрит не более 45%

Натриемия в пределах 135-150ммоль/л.

На 2-е сутки на фоне достижения поставленных целей, объем инфузии снижают на 30%. Перевод в Республиканский ожоговый цент по согласованию с заведующим отделении или руководителем ожогового центра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Дмитриенко О.Д. Специализированная помощь пострадавшим при пожарах в крупных городах.- Спб.1993

2. Лавров И.Ф., Виноградов В.Л. Ожоговый шок: патогенез, клиника. File: //E: data/ Library_ print/02/lecture/shock

3.Карваял Х.В., Парс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг.- М.1990

4. Дмитриенко О.Д. Специализированная помощь пострадавшим при пожарах в крупных городах.- Спб.1993

5. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей - Спб: СпецЛит,2000 –480с.

6. Robert I Oliver, MD, Staff Physician, Department of Surgery Ожоги: реанимация и интенсивная терапия на ранних этапах.http:/ w.w.w. medolina.ru. 2002.

7. Tanaka H, Mutsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resustitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000 Mar; 135(3)

8. Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000 Jan; 27(1); 1-10

3.3.43.

ТЕМА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ

(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные понятия и классификация.

2. Методы усиления естественных процессов детоксикации.

3. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

4. Методы искусственной детоксикации.

Все лечебные мероприятия, направленные на прекраще­ние воздействия токсичных веществ и их удаление из ор­ганизма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на сле­дующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма.

I. Методы усиления естественных процессов детоксикации

1. Очищение желудочно-кишечного тракта: рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание же­лудка (простое, зондовое), промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), слабительные средства (солевые, масляные, рас­тительные), электростимуляция кишечника.

2. Форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретический диурез (лазикс)

3. Регуляция ферментативной активности

4. Лечебная гипервентиляция легких

5. Лечебная гипер- и гипотермия

6. Гипербарическая оксигенация

II. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации

1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного дейст­вия, парентерального действия

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические)

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)

4. Антитоксическая иммунотерапия

III. Методы искусственной детоксикации

1.Аферетические методы - разведение и замещение крови (лимфы) Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, заме­щение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы

2. Диализ и фильтрация крови (лимфы). Экстракорпоральные методы: гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация. Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ

3. Сорбция. Экстракорпоральные методы: гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция. Интракорпоральные методы: энтеросорбция.

4. Физиогемотерапия

Ультрафиолетовое облучение (УФО), лазерное облучение (ЛО), рентгеновское облучение (РО), электромагнитное воздействие (ЭМВ), электрохимическое воздействие (ЭХВ).

Методы усиления естественных процессов очищения организма. Они реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку меха­низмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция фер­ментативной активности).

Методы искусственной детоксикации (разведение и за­мещение, диализ и фильтрация, сорбция и т. д.). Эти методы позволяют моделировать вне или внутри организма некото­рые естественные процессы его очищения или являются су­щественным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Большинство методов искусственной детоксикации орга­низма основано на использовании трех процессов: разведе­ния, диализа и сорбции.

Разведение - процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искус­ственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последу­ющим возмещением потерянного объема донорской кровью - операция замещения крови (ОЗК).

Широко используется метод гемодилюции, позволяющий с помощью увеличения объема циркулирующей крови сни­зить концентрацию экзогенных и эндогенных токсичных веществ.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделе­ние) — процесс удаления низкомолекулярных веществ, ос­нованный на свойстве полупроницаемых мембран пропу­скать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствую­щие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать кол­лоидные частицы и макромолекулы. Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Грэмом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор), отделяют от чистого растворителя (диализирущего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализиру-емой жидкости. В качестве полупроницаемых мембран используют ес­тественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных ве­ществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Существует большое разнообразие приборов для прове­дения диализа, называемых диализаторами, которые рабо­тают по описанному выше принципу.

С целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей Абель в 1913 г. впервые применил диализ через трубочки коллодия, создав прототип аппарата «искусственная почка». Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечения больных, предложил Кольф в 1943 г., чем обеспечил возможность широкого применения метода гемодиализа в медицинской практике.

Современные диализаторы снабжены высокопроницае­мой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафиль­трации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрации по­зволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увели­чением гидростатического давления на мембрану, например, путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы «ис­кусственной почки». При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану ди­ализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возме­щения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований (гемодиафилытрация). Метод ультрафильтра­ции нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточ­ности, протекающей с явлениями гипергидратации организ­ма. Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОИ, хлорированными углеводородами и дру­гими ядами, обладающими малой и средней молекулярной массой.

Сорбция (от греч. sorbeo — поглощаю) — процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхно­стью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сор­бентом), поглощаемое вещество — адсорбтивом (адсорбатом). Адсорбция веществ из растворов древесным углем открыта русским химиком Т. Е. Ловицем в 1785 г.

В основном наблюдается физическая адсорбция, при ко­торой молекулы адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое химическое соеди­нение на поверхности адсорбента. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса. Удельная поверхность адсор­бентов очень велика и достигает 1000 см² /г. Степень сорбируемости веществ определяется двумя основными факто­рами: поляризуемостью и геометрическими характеристи­ками молекул. Основной процесс адсорбции в плазме крови определя­ется силами Ван-дер-Ваальса, которые лишены специфич­ности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами об­ладают белки, имеющие большую суммарную поверхность, образованную общей площадью раздела фаз 8200 мкм² в 1 мкм³ крови.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В процессах био­логической сорбции почти исключительная монополия при­надлежит альбумину. Среди растительных сорбентов наи­более распространен древесный уголь, впервые использо­ванный в 1914 г. (по идее академика Н. Д. Зелинского) в противогазе. В последние годы для технических и биоло­гических целей создано множество синтетических сорбентов. В медицинской практике широко используются раститель­ные сорбенты серии СКТ-6а, ИГИ и т. д., а также искус­ственные — СУГС, СКН и т. д. В отличие от диализа и фильтрации при гемосорбции возможно выведение из ор­ганизма токсичных веществ со средней и крупной молеку­лярной массой.

Средства антидотной (фармакологической) детоксикации. Эти средства занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов. Однако количество эффективных антидотов невелико и они применяются примерно в 5% всех видов острых отравлений.

Большинство указанных выше методов детоксикации применяется для лечения острых отравлений химической этиологии и эндотоксикозов, однако показания и степень их эффективности могут быть различными в зависимости от свойств ядов, вызвавших токсикоз, и характера его кли­нических проявлений.

Оценка лечебного действия всех без исключения методов искусственной детоксикации производится по динамике спе­цифической для данного токсикоза клинической симптома­тики, снижению концентрации ядов в крови, а также при расчете их клиренса, который показывает, какое число миллилитров крови полностью очищается за 1 мин (мл/мин). Абсолютным показанием к применению методов искусственной детоксикации при острых отравлениях явля­ется наличие критического (или необратимого) уровня ядов в крови.

В соматогенной фазе отравлений при отсутствии яда в крови показанием для использования методов искусственной детоксикации, кроме определенных клинических данных, служат лабораторные тесты эндотоксикоза — маркеры ток­сичности, имеющие общий (парамецийное время выживания парамеций в соответст­вующей, концен­трация средних молекул, лейкоцитарная реакция и т. д.) и специфический (концентрация в крови дофамина, билиру­бина, креатинина и т. д.) характер.

Методы усиления естественной детоксикации.

Очищение желудочно-кишечного тракта.

Возникновение рвотного рефлекса при неко­торых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной деток­сикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Все ука­занные методы применяются в случаях перорального от­равления со времен глубокой древности [Абу Али Ибн Сина (Авиценна), ок. 980—1037]. Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопро­извольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении веро­ятности аспирации прижигающей жидкости и развития тя­желого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается. Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При ко­матозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспира­цию рвотных масс. Опасность введения зонда для промы­вания желудка при отравлениях прижигающими жидко­стями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить рас­пространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кисло­тами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кро­вотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток време­ни, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскры­тии в этом случае в кишечнике находят значительное ко­личество яда даже спустя 2-3 сут. после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) рекоменду­ется повторное промывание желудка через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным по­ступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и т. д.).

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации ток­сичных веществ в крови.

При тяжелых отравлениях высокотоксичными препара­тами (ФОИ, хлорированные углеводороды и т. д.) проти­вопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его сле­дует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью по­следовательного лабораторно-химического анализа полу­ченной при промывании жидкости. Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспиталь­ном этапе по какой-либо причине невозможна, то во из­бежание осложнений промывание желудка следует отло­жить до стационара, где доступно выполнение обеих про­цедур.

При неквалифицированном проведении промывания же­лудка возможно развитие целого ряда осложнений, осо­бенно у больных в коматозном состоянии с вялыми ес­тественными рефлексами и со сниженным мышечным то­нусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются: аспирация промывной жидкости; разрывы сли­зистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травы язы­ка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Луч­шим способом профилактики этих осложнений, развив­шихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3%), является строгое со­блюдение правильной методики этой процедуры. До вве­дения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атро­пина, а при бессознательном состоянии необходима пред­варительная интубация трахеи трубкой с раздувной ман­жеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивля­ющемуся этой процедуре больному, возбужденному дей­ствием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицин­ским персоналом необходимо участие или постоянный кон­троль врача, ответственного за ее безопасность.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабитель­ных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5—6 ч после введе­ния), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более эффективным является применение в качестве слабительного сред­ства вазелинового масла (100—150 мл), которое не всасыва­ется в кишечнике и активно связывает жирорастворимые ток­сичные вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода уско­ренной детоксикации организма.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления пери­стальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электри­ческая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необ­ходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10—15 мл 4% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы и 2 мл (10 ЕД) питу­итрина внутримышечно (противопоказано при беременно­сти). Наиболее выраженный эффект дает прямая электри­ческая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэф­фективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотически­ми средствами, ФОИ и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечни­ка от токсичных веществ является его промывание с по­мощью прямого зондирования и введения специальных рас­творов - кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2—3 ч после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (дли­ной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие пер-фузионного канала, расположенного у дистальнога конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Раствор, подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10—20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5 – 1,5 мин по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество.

Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого рас­твора на 1 кг массы тела больного (всего 25—30 л). Однако уже после перфузии первых 10—15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.

Процесс детоксикации значительно ускоряется при од­новременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагруз­ки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемо­динамикой.

В качестве осложнений возможно развитие сим­птомов гипергидратации при бесконтрольном введении жид­кости и травмы слизистой оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эф­фективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Метод форсированного диуреза.

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому воз­растанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выве­дение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В 1948 г. датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений барбитуратами путем внутривенного вве­дения большого количества изотонических растворов хло­рида натрия и ртутных диуретиков. Этот метод получил применение в клинической практике с 50-х годов и в на­стоящее время проводится одновременно с ощелачиванием крови, которое также усиливает выведение барбитуратов из организма.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания кро­ви при тяжелых отравлениях значительно снижается вслед­ствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышен­ной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуре­тиков, более активных и безопасных, чем ртутные, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем са­мым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмоти­ческие диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клини­ческое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик должен распре­деляться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый осмо­тический диуретик. Распространяется только во внеклеточ­ной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в ор­ганизме составляет около 14—16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вы-зывают некрозов; вводятся внутривенно в виде 15—20% раствора 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза не более 180 г.

Фуросемид (лазикс) — сильное диуретическое (салуре-тическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na⁺ и Сl^-, в меньшей степени - К⁺.

Эффективность диуретического действия препарата, при­меняемого в разовой дозе 100—150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его вве­дении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно уни­версальным способом ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тя­желых металлов и других препаратов, выводимых из орга­низма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюда­ется, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуре­тика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного ди­уреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внут­ривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодези5% раствор глюкозы в обьеме 1,0—1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного веще­ства в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Моче­вину или маннитол (15—20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10—15 мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретиче­ский эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3—4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяют. Особенность метода состоит в том, что при использовании обычной дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20— 30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации лекарственного вещества в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возмож­ность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых не­сколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оп­тимальный вариант такого раствора: хлорида калия - 13,5 ммоль/л и хлорида натрия - 120 ммоль/л с после­дующим контролем и дополнительной коррекцией при не­обходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Метод форсированного диуреза иногда называют промы­ванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электро­литная нагрузка выдвигает повышенные требования к сер­дечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и цент­рального венозного давления позволяют легко контролиро­вать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использование подключичной вены. При дли­тельном применении осмотических диуретиков (свыше 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому длительность форсиро­ванного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Метод форсированного диуреза противопоказан при ин­токсикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой не­достаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообраще­ния II—III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест. 1989.

2. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. 1989.

3. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург. 2000.

4. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

5. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург. 1994.

3.3.44.

ТЕМА: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ(Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные виды отравлений. Классификация. Стадии отравления.

2. Типы диффузии ядов. Транспорт и распределение ядов в организме.

3. Элиминация ядов (биотрансформация и экскреция).

4. Принципы интенсивной терапии острых отравлений.

1. Токсикология– наука, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда. Токсикокинетика - раздел токсикологии, изучающий процессы всасывания, распределения и элиминации яда.Токсикодинамика изучает процессы, происходящие в организме под действием яда.

Яд – это вещество, которое при поступлении в организм в минимальном количестве приводит к выраженным нарушением гомеостаза.

Основные виды отравлений:

1. медикаментозные;

2. алкоголем и его суррогатами;

3. агрессивными (прижигающими веществами);

4. наркотическими веществами;

5. препаратами бытовой химии;

6. сезонные (грибы, ягоды);

7. гемическими ядами.

Классификации:

1. по способу поступлений в организм (пероральное, ингаляционное, перкутантное, парентеральное)

2. по происхождению: случайное и преднамеренное (покушение на жизнь, демонстративный или программный суицид).

3. по избирательной токсичности.

Стадии отравления:

1. токсикогенная или первичный токсический эффект;

2. соматогенная или период последствия отравления.

2. Типы диффузии ядов:

- Простая диффузия по градиенту концентрации, без затраты энергии. Свойственна неэлектролитам, липофильным соединениям. Процесс диффузии двусторонний (из ЖКТ в кровь, из крови в ткани и наоборот).

- Диффузия через «водные поры» (между клетками эпидермиса, слизистой ЖКТ, роговицы и эндотелия сосудов). Свойственна веществам с молекулярной массой 100-150 Д. В эндотелии (кроме сосудов гематоэнцефалического барьера) поры большего размера и пропускают вещества с молекулярной массой до 30 000 Д.

- Перенос ионизированных соединений. Понятие рК – это рН, при котором 50 % вещества находятся в ионизированном состоянии, а 50 % в виде цельных молекул.

- Облегченная диффузия. Происходит без затраты энергии при помощи белков-транспортировщиков (аминокислоты, глюкоза и др.)

- Транспорт специальными белками-транспортировщиками, против градиента концентрации и с затратой энергии. Свойственен для катионов и анионов – пример К-Nа-АТФаза.

- Пиноцитоз-экзоцитоз.

На изменение перемещения молекул влияют:

1.Нарушения гемодинамики. 5.Дозировка.

2.Гипоксия. 6.Смесь препаратов.

3.Изменение рН. 7.Ионные пары.

4.Сопутствующие заболевания.

При пероральном приеме препарат попадает в желудок и в среднем находится в нем 1-2 часа, некоторые препараты могут оказывать раздражающее действие; далее препарат попадает в кишечник.

Факторы, влияющие на всасывание препарата из желудка.

РН желудочного сока; наличие и характер пищи; спазм пилоруса; изменения моторики ЖКТ; образование безоаров; нарушения гемодинамики (шок, коллапс, сужение сосудов, вызванное действием препарата - адреналин, норадреналин, др).

При ингаляцонных отравлениях проникновение вещества зависит от величины составляющих его частиц (до 60 мкм – трахея, 20 мкм – терминальные бронхиолы, 6 мкм –респираторные бронхиолы, 1 мкм альвеолы) и площади всасывания (100-150 м²). Всасывание - путем простой диффузии. Может возникать токсический отек легких.

Всасывание через кожу происходит при наличии жирорастворимого вещества, длительной экспозиции, повреждения эпидермиса.

Независимо от пути проникновения яда в организм он всегда попадает в кровь и там находится в 2-ух состояниях: свободном и в связи с белками.

Свободная фракция в крови оказывает немедленное действие, присущее данному веществу и ответственна за непосредственные клинические проявления.

Связанная с белками фракция неактивна, но поддерживает концентрацию свободной фракции в крови (депо).Характерно: низкая токсичность, низкий процент поступления в ткани, но высокая длительность действия.

СЖК обладают свойством вытеснять вещества из связи с белком, увеличивая их токсичность.

Из плазмы крови жирорастворимые вещества быстро поступают в ткани, водорастворимые медленней.

Чем выше объем распределения, тем больше препарата уходит в ткани и меньше шансов удалить его при помощи ФД или эфферентной терапией. При низком объеме распределения максимум вещества находится в крови и эффективны ФД и эфферентные методы лечения.

3. Элиминация ядов является результатом двух процессов: биотрансформации (БТ) и экскреции.

БТ происходит в печени (большая часть), в стенке кишечника и в других тканях. Подготовительная стадия: вещество захватывается белком – лигандином, только оно может подвергаться БТ.

1 стадия – окислительно-восстановительные реакции (перевод липидорастворимых веществ в водорастворимые с участием цитохром Р-450, НАДФ).

2 стадия - образование парных эфиров с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, а также с глицином и глутатионом.

Летальный синтез (реакции токсикофикации) – процесс, когда в результате реакций биотрансформации из нетоксичных или малотоксичных веществ образуются высокотоксичные соединения. Пример: метанол – формальдегид и муравьиная кислота. Этиленгликоль – гликолевая, глиоксиколевая, муравьиная и щавелевая кислоты.

БТ в печени, кишечнике называется пресистемной элиминацией.

Понятие биодоступности - % вещества попадающий в кровоток в активной форме (морфин 20-30 %, анаприлин 30 %, галоперидол 65 %, финлепсин 70 %, кодеин 100 %).

Экскреция в основном осуществляется почками, а также печенью, кишечником, легкими. Экскреция почками состоит из 3-х процессов: фильтрации, секреции и реабсорбции.

Печень. Вместе с желчью выводятся в кишечник высокополярные вещества с М. м. больше 500-600 Д, затем выводящиеся с фекалиями. Однако менее полярные вещества могут снова всосаться в кишечнике. Данный процесс называется кишечно-печеночной циркуляцией и продолжается многократно, пока токсикант не превратится в полярное соединение и не выведется почками.

Также различают кишечно-кишечную, кишечно-желудочную, кишечно-оральную циркуляции.

Легкие. Удаляют летучие вещества – угарный газ, спирты.

Период полувыведения Т 0,5 – время, за которое С вещества в крови снижается наполовину. При нормальной функции почек и печени за 5 Т 0,5 вещество выводится наполовину.

4. Принципы интенсивной терапии острых отравлений:

- обязательная госпитализация, даже при подозрении на острое отравление (особенно у детей);

- тщательный анализ анамнестических данных и сведений, сообщенных скорой помощью и сопровождающими лицами;

- оценка тяжести состояния больного (сознание, дыхание, гемодинамика);

- коррекция нарушений витальных функций организма (респираторная поддержка, купирование судорожного синдрома, устранение нарушений гемодинамики);

- верификация диагноза по анамнестическим, клиническим и токсико-химическим данным;

- удаление невсосавшегося яда. При отравлениях через рот – очищение желудочно-кишечного тракта (тщательное промывание желудка через зонд, энтеросорбент, солевое слабительное); стимуляция работы кишечника. При ингаляционных отравлениях – удаление пострадавшего из зоны поражения. При перкутанных отравлениях – удаление яда со слизистых и кожи больного.

- удаление всосавшегося яда. Форсированный диурез (базисный метод) и экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, перитонеальный диализ);

- применение антидотов (4 группы):

· химические или токсикотропные (для энтерального и парэнтерального применения) – активированный уголь, «Белосорб», «Микросорб», «Полифепан» и др. показаны при всех видах отравлений;

· биохимические или токсикокинетические (этанол, реактиваторы холинэстеразы, пиридоксина гидрохлорид (вит. В₆), хромосмон, тиосульфат натрия, унитиол, метод гипербарической оксигенации);

· симптоматические или фармакологические антагонисты (атропин, физостигмин, налоксон, симпатомиметики, флумазенил и др.);

· антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные сыворотки).

- симптоматическая терапия и защита органов и систем от повреждающего действия яда.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

2. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург, 2000.

3. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. Мед. 1989.

4. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест, 1989.

5. А.Альберт. Избирательная токсичность. М., 1985.

6. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев., Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург, 1994.

7. Ю.Н. Остапенко. Специфическая фармакотерапия острых отравлений. Анестезиология и реаниматология. №6, 1998.

8. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М. 2006.

3.3.45.

ТЕМА: ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ (Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Алкоголь. Всасывание, распределение, выведение.

2. Биотрансформация спиртов. Ферментные системы окисления спиртов.

3. Патогенез острой алкогольной интоксикации.

4. Клиника отравления. Осложнения.

5. Интенсивная терапия острой алкогольной интоксикации.

1. Алкоголь – спиртные напитки основу которых составляет очищенный этиловый спирт (этонол, спирт-ректификат). Этанол особый яд который может образовывать в организме эндогенно, особенно при ацидотических состояниях (0,001 – 0,015 г/л). Поэтому диагноз алкогольного опьянения выставляется при концентрации более 0,5 г/л. Летальная доза 4 – 12 г/л, зависит от толерантности организма, функции печени, сердца, надпочечников и индивидуальных особенностей человека. Этанол обладает наркотическим эффектом который зависит от концентрации в крови и от скорости резорбции. Большая часть этанола фиксируется в головном мозге, легких, селезенке, почках.

Алкоголь быстро всасывается слизистыми ЖКТ, особенно натощак и с газированными напитками (около 20% в желудке и 80% в тонком кишечнике). Ускоряется всасывание при сопутствующих заболеваниях: гастрит, язвенная болезнь, повышенная моторика ЖКТ, а так же при высокой исходной концентрации этанола в напитке. Задерживают всасывание этанола жиры (масло, сыр, молоко). Максимальная концентрация в крови через 30 – 40 мин. натощак и 60 – 90 мин. после приема пищи (это период резорбции). Токсикогенная фаза до 8 – 15 часов. В крови находится в несвязанном с белками состоянии и относительно равномерно распределяется между эритроцитами и плазмой. Выделяется в неизмененном виде легкими, почками, с потом. В моче определяется значительно дольше, чем в крови. Особенность – концентрирование в моче с возможностью повторного всасывания и повышения концентрации в крови. Алкоголь и метаболиты лучше выводятся в щелочной моче.

2. Биотрансформация этанола осуществляется в печени ферментными системами окисления спиртов:

- Система алкогольдегидрогеназы.

Находится в митохондриях печеночных клеток. Алкогольдегидрогиназа обладает широкой субстратной специфичностью, разрушает этанол до ацетальдегида с последующим превращением его в ацетат, углекислый газ и воду. Разрушает до 85 – 90% и более поступившего в организм этанола.

- Микросомальная этанолокисляющая система (МЭОС) печени.

Находится в лизосомах эндоплазматического ретикулома в функционировании которой участвует кислород, флавопротеид, НАДФ и цетохром Р₄₅₀. На ее долю приходится до 10% метаболизма алкоголя. Под влиянием длительного употребления алкоголя или при высоких его концентрациях в крови, активность МЭОС возрастает (у лиц страдающих алкогольной болезнью).

- Каталазная система и ксантиноксидаза – они метаболизируют не более 5% экзогенного этанола.

Расщепление этанола микросомальной этанолокисляющей системой, каталазо и ксантиноксидазой заканчивается образованием ацетальдегида, который является и продуктом метаболизма при разрушении алкоголя алкогольдегидрогеназой.

Ацетальдегид обладает выраженным кардиотоксическим действием: снижает сократительную активность миокарда, ударный объем, увеличивает застой крови в венозной системе, повышает ЧСС. Большие концентрации ацетальдегида вызывают дегидратацию тканей, нарушения ВЭО, гипокальциемию (судороги). Под его влиянием нарушается обезвреживающая функция печени, снижается инактивация этанола и его метаболитов. Изменяется активность ферментных систем, нарушается окисление других субстратов. В крови повышается количество жирных кислот и глицерина, увеличивается количество пировиноградной и молочной кислот в тканях (метаболический ацидоз).

Частым спутником тяжелых острых отравлений спиртами является гиповолемия. На ее фоне особенно резко проявляется кардиотоксический эффект ацеальдегида (нарушение проводимости, ишемия миокарда). Развивающиеся гипоксия и ацидоз активируют перекисное окисление липидов с повреждением клеточных мембран (отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, необратимые повреждения мозга).

Тяжесть интоксикации зависит от:

- прямого нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов,

- алиментарных причин – дефицит витаминов, белков, микроэлементов, голодания, которые предшествуют приему этанола,

- сопутствующей патологии (заболевания сердца, печени, почек, инфекции, психические заболевания и др.),

- сочетания с травмой, переохлаждением, ожогами и совместный прием с фармакологическими препаратами применяемыми с целью потенцирования эффекта,

- генетической, половой, рассовой толерантности к повреждающему действию этанола.

3. Патогенез острой алкогольной интоксикации.

I)Нейротоксическое действие.

Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и гипоксическая). Ее глубина определяется действием самого этанола и ее метаболита ацетальдегида.

II) Нарушения дыхания.

а) Нарушение внешнего дыхания из-за обструкционно-аспирационных осложнений (западение языка, гиперсаливация, бронхорея, аспирация, ларингобронхоспазм). Клинически – стридор, ущичение дыхания и его аритмия, акроцианоз, набухание шейных вен, крупнопузырчатые хрипы в легких, расширение зрачков. При аспирации – ателектазы, синдром Мендельсона и увеличение концентрации этанола в крови из-за всасывания из легких. Это является ведущей причиной смерти в остром периоде интоксикации, чаще на догоспитальном этапе.

б) Нарушения дыхания по центральному типу при очень высоких концентрациях этанола, выраженном наркотическом эффекте, глубокой коме.

III) Гемодинамические нарушения.

Угнетение сосудодвигательного центра может быть и при неглубоком отравлении этанолом. В начале отмечается расширение кожных сосудов, увеличение теплооддачи. Легко наступает охлаждение, а в условиях холода переохлаждение. Затем наступает расширение сосудов скелетных мышц и внутренних органов, что проявляется снижением артериального давления, скоплением крови в сосудах брюшной полости, бледностью кожи. Постоянным спутником тяжелых отравлений этанолом является гипотермия. Выраженная гиповолемия связана с потерей жидкости (рвота), повышением проницаемости сосудов с уходом жижкой части крови в ткани (отеки). Повышен гематокрит, гиперкоагуляция, ацидоз (цианоз, иньицированность склер, периорбитальные отеки).

IV) Из-за нарушения перфузии и дыхания этанол и его метаболиты опосредованно влияют на паренхиматозные органы. Результатом угнетения неоглюкогенеза, истощения гликогена в печени является гипогликемия, особенно выраженная у голодных или долго находившихся на холоде людей.