Гипергидратация изоосмолярная

ПРИЧИНЫ - увеличение содержания воды и осмотически активных веществ при: гипоксии и интоксикации, усилении катаболических процессов, инфузии большого количества изотонических растворов, сердечно-со-судистой недостаточности, токсикозе беременных, циррозе печени и нарушении функции почек.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1. Астения, заторможенность, 2. Головная, мышечная и суставная боль;

3. Тошнота, рвота, анорексия, 4. Увеличение ОЦК, ЦВД, 5. Сердечно-сосудистая недостаточность, 6. Отек легких, отек нижних конечностей, асцит

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Ограничение приема солей и воды;

2. Стимуляция диуреза осмо- и салуретиками;

3. Удаление воды через кожу (потогенное), кишечник (слабительное), почки (форсированный диурез);

4. Введение плазмы, альбумина;

5. Применение кортикостероидов;

6. Коррекция ацитоза.

Гипергидратация гиперосмолярная. ПРИЧИНЫ - избыток воды и электролитов при: введении большого количества гипертонических растворов; повышении продукции АДГ и альдостерона (стресс, ССН и др.); нарушении выделительной функции почек.

Гипергидратация гипоосмолярная. ПРИЧИНЫ - задержка или избыток воды («отравление водой») на фоне гипоосмолярности плазмы при: введении большого количества гипотонических растворов; нарушении выделительной функции почек; гиперкатаболизме; гипоксии, интоксикации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:

1. Клеточная гипергидратация (неврологические и психические расстройства, апатия, вялость, нарушение сознания, тошнота, рвота, судороги);

2. Внеклеточная гипергидратация (отек легких, сердечная недостаточность, локальные и общие отеки).

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Ограничение приема воды;

2. Инфузия гипертонических растворов;

3. Стимуляция диуреза осмо- и салуретиками;

4. Применение кортикостероидов;

5. Коррекция ацидоза;

6. Применение ингибиторов протеолиза;

7. Гемодиализ;

8. Витаминотерапия.

3. Гипернатриемия (Na>145ммоль/л, в норме – 135-145 ммоль/л)

ПРИЧИНЫ: потери жидкости (гипервентиляция, потоотделение, понос, гипертермия, инфекции и др.); повышенный катаболизм; заболевания ЦНС (травма, опухоль); эндокринные заболевания; нарушения функции почек; избыточное поступление натрия; прием ГКС и АКТГ в повышенных дозах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Преимущественно клеточная дегидратация (жажда, чувство страха, психическая депрессия, кома, нарушение кровообращения); 2. В поздних стадиях зависит от вида нарушения внеклеточного объема (дегидратация или гипергидратация).

Гипонатриемия (Na<135ммоль/л, в норме – 135-145 ммоль/л)

ПРИЧИНЫ: потери жидкости (рвота, диарея); потери Na через кожу (потоотделение, гипертермия); полиурия, форсированный диурез; перемещение Na в клетку (гипоксия, ацидоз); педостаточное поступление Na; гипергидратация и гемодиализ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Преимущественно клеточная гипергидратация (слабость, анорексия, ступор, судороги, кома, головная боль, расстройства сознания, снижение сухожильных рефлексов, нарушения сердечного ритма), 2. Симптомы внеклеточной дегидратации или гипергидратации).

ДИАГНОСТИКА

1. Клинические признаки гипонатриемии отсутствуют до тех пор, пока концентрация натрия в плазме не достигнет 120 ммоль/л; 2. Содержание натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л; 3. Снижение осмолярности плазмы.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Инфузия гипертонических р-ров Na со скор. не более 2,5 ммоль/л. ч., увеличение Na – 20 ммоль/л.сут;

2. Применение кортикостероидов;

3. Введение плазмозамещающих растворов;

4. Коррекция ацидоза;

5. При гипоосмолярной внеклеточной гипергидратации – ограничение соли и воды, стимуляция диуреза, гемодиализ.

4. Гиперкалиемия (К>5,5ммоль/л, в норме – 3,8-5,2 ммоль/л)

ПРИЧИНЫ: острая почечная недостаточность; обширная травма, ожоги; шок, стресс, краш-синдром; декомпенсированный метаболический ацидоз; надпочечниковая недостаточность; переливание консервированной крови, гемолиз крови; чрезмерное ведение калия; гликозидная интоксикация.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. ЦНС (слабость, усталость, сопор, делирий); 2. Сердечно-сосудистая система (снижение АД, аритмии, мерцание желудочков, остановка сердца);

3. Гладкая мускулатура (рвота, понос, кишечные спазмы); 4. Скелетная мускулатура (паралич дыхательной мускулатуры); 5. Периферические нервы (↓сухожильных рефлексов, мышечные подергивания); 6. Метаболический ацидоз; 7. Олигурия, анурия.

ДИАГНОСТИКА

1. Клинические признаки; 2. Содержание калия в плазме выше 5,5 ммоль/л; 3. Изменения ЭКГ: повышение и сужение зубца T, расширение комплекса QRS, уплотнение и исчезновение зубца Р, снижение сегмента ST.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Выведение K из организма (мочегонные, слабительные, перитонеальный диализ, гемодиализ, ГС);

2. Введение концентрированных растворов глюкозы с инсулином;

3. Коррекция метаболического ацидоза;

4. Введение растворов Ca (глюконат, хлорид, тиосульфат);

5. Снижение катаболизма (анаболики, ингибиторы протеолиза).

Гипокалиемия (К<3,5ммоль/л, в норме – 3,8-5,2 ммоль/л)

ПРИЧИНЫ: недостаточное поступление калия; чрезмерные потери (рвота, понос, свищи, желудочный зонд, полиурия, форсированный диурез); стресс (выброс адреналина); лечение мочегонными средствами; избыток глюкокортикоидов; метаболический алкалоз; гипергликемия, гиперкальциемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. ЦНС (апатия, раздражительность, психоз, жажда); 2. ССС (гипотония, снижение МОС, нарушения ритма, остановка сердца); 3. Гладкая мускулатура (рвота, парез кишечника, метеоризм, анорексия); 4. Скелетная мускулатура (слабость, утомляемость, паралич дыхания); 5. Периферические нервы (астерия, парестезии, арефлексия, ригидность); 6. Метаболический алкалоз.

ДИАГНОСТИКА:

1. Клинические признаки могут проявляться и при нормальном содержании K в плазме; 2. Уровень K плазмы <3,5 ммоль/л; 3. Изменения ЭКГ: увеличение интервала РQ, ST,QT, уплощение и смещение вниз зубца Т, снижение сегмента ST, появление зубца U, высокий зубец Р.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Введение растворов калия совместно с глюкозой и инсулином;

2. Пища, богатая калием (мясной экстракт, шпинат, морковь, грибы, персики, бобы, абрикосы, редька, курага, финики и др.);

3. Применение анаболических гормонов;

4. Быстрое введение калия опасно для жизни – остановка сердца.

5. Гиперкальциемия (Са>2,6ммоль/л, в норме – 2,1-2,6 ммоль/л)
ПРИЧИНЫ: первичный гиперпаратиреоз; злокачественные новообразования; повышенный распад костной ткани; повышенное поступление кальция и витамина D.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. ЖКТ (тошнота, рвота, жажда, анорексия, запор, атония кишечника);

2. ЦНС (спутанность сознания, слабость, ступор, провалы памяти гипорефлексия, гипотония мышц); 3. Снижение клубочковой фильтрации, ОПН, полиурия, азотемия, образование камней, нефрокальциноз; 4. Сердечно-сосудистые нарушения (артериальная гипертензия).

ДИАГНОСТИКА:

1. Клинические признаки; 2. Содержание кальция в крови выше 2,6 ммоль/л; 3. Изменения ЭКГ: укорочение интервалов ST, QT; 4. Снижение уровня фосфатов в плазме крови.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Лечение основного заболевания;

2. Кортикостероидная терапия;

3. Инфузия растворов глюкозы;

4. Назначение фуросемида;

5. Введение изотонического раствора натрия сульфата;

6. Гемодиализ;

7. Введение Na2 ЭДТА по 2 г с 500 мл 5% р-ра глюкозы через 4-6 ч.

Гипокальциемия (Са<2, 1ммоль/л, в норме – 2,1-2,6 ммоль/л).

ПРИЧИНЫ: гипоальбуминемия; гипопаратиреоз; дефицит витамина D; гипомагниемия; острый панкреатит; переливание цитратной крови; ОПН; распад опухоли; некроз скелетных мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Нервная система (тетания, парестезии, тонические судороги мышц конечностей, стоп, судороги лицевых мышц, ларингоспазм; 2. ЖКТ (моторные и секреторные нарушения функции органов); 3. Гипервентиляция и дыхательный алкалоз; 4. Тахисистолическая форма аритмии; 5. ЦНС (слабость, головокружение, психические расстройства.

ДИАГНОСТИКА

1. Клинические признаки (при хроническом течении – бессимптомно);

2. Предшествующие операции на шее (гипопаратиреоз); 3.Содержание кальция в крови менее 2,1 ммоль/л; 4. Снижение уровня магния в крови;

5. Изменения ЭКГ: удлинение интервалов ST, QT .

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. 10% р-р кальция глюконата или хлорида по 10-20 мл;

2. Пища, богатая кальцием (молочно-растительная, рыбий жир);

3. Паратиреоидин, паратиреокрин в дозе до 50-100 ЕД/сут;

4. Витамин D по 400-1000 МЕ/сут;

5. Эргостерин;

6. Коррекция алкалоза (хлорид аммония в дозе 3-8 г/сут .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – Москва, 2005.

2. Горн М., Хейтц И.У., Свентингер П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. – Сб.Петербург, 2000.

3. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия.- Киев, книга плюс. – 2004.

4. Курек В.В., Кулагин А.Е., Васильцева А.П. Нарушения и коррекция водно-электролитного обмена у детей. – Минск5, 2003.

5. Катэрино Д.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. –Москва, МЕДпресс-информ.-2005.

3.2.6.

ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И БИОХИМИЯ

КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Буферные физико-химические системы организма

2. Физиологические системы регуляции кислотно-щелочного состояния

3. Основные показатели КОС. Клиническая и лабораторная оценка.

4. Формы нарушений КОС. Причины возникновения и лечение.

Кислотно-щелочное состояние является одним из весьма важных компонентов строгого биохимического постоянства жидких сред организма - гомеостаза.

КЩС принято характеризовать концентрацией водородных ионов и обозначать символом рН. Величина рН представляет собой деся­тичный логарифм концентрации водородных ионов в растворителе, взя­тый с обратный знаком.

В природе существуют растворы, рН которых колеблется от I до 14. При рН, равном 7,0, реакция раствора будет нейтральной, что соответствует концентрации водородных ионов 10^-7, моль/л.

При увеличении концентрации водородных ионов, являющихся носите­лями кислых свойств раствора, рН этого раствора уменьшается, а при снижении - увеличивается. Таким образом, все растворы, имеющие рН от 7,0 до 1будут кислыми, а имеющие рН от 7,0 до 14,0 - щелочными.

По теории Bronsted, кислотой является вещество, способ­ное выделять ион водорода, а щелочью, или основанием, - вещество, способное связывать ион водорода.

Схематически это можно выразить так:

HCl = H⁺ + Cl^-

кислота основание

H₂CO_{3 =} H⁺ + HCO₃^- кислота основание

Так как реакция крови человека слабощелочная (рН 7,4), белки (в том числе и гемоглобин) ведут себя как слабые кислоты.

Количество веществ в организме, обладающих кислыми или щелочными свойствами, зависит от количества и характера при­нимаемой пищи, от интенсивности обменных процессов, от способа выделения этих веществ из организма и других факторов. Вмес­те с тем организму присуща характерная особенность: у здорового человека рН крови удерживается на строго постоянном уровне, равном 7,4.

Таким образом, постоянство рН в организме является абсо­лютным и непременным условием жизни. Возможность сохранения постоянства КЩС определяется наличием в организме, двух систем, препятствующих сдвигу рН крови и сред организма, - так называемых буферных (или физико-химических) и физиологических систем, дей­ствующих всегда однонаправленно и в строгом соответствии.